Metodología enfermera y sistemas estandarizados de lenguaje enfermero en la historia clínica digital

Resumen

Introducción: La irrupción de los sistemas informáticos en el ámbito sanitario, presupone una mejora de la calidad de la documentación enfermera, con especial énfasis en la aplicación del proceso enfermero. Tras una década de la implantación escalonada de la Historia Única de Salud en España, es necesario conocer el contenido de los registros electrónicos enfermeros mediante un instrumento de medida fiable y validado, que nos permita evaluar la calidad de la información que contienen. Objetivo: Analizar la calidad de la historia clínica digital enfermera en relación con la provisión de cuidados y la continuidad asistencial. Metodología: Diseño transversal de componente clinimétrico. Mediante la construcción de un cuestionario, se realizó la revisión de 280 historias digitales de las unidades médico-quirúrgicas del hospital V. Valme de Sevilla. Se valoró el uso de la metodología y las taxonomías enfermeras en los registros electrónicos, así como el diseño del “módulo de cuidados” que gestiona los datos clínicos. Resultados: El instrumento de medida Q-DIO modificado-22 versión española, presenta buenos valores clinimétricos con una fiabilidad α de Cronbach 0,894, CCI (0,875-0,911), y 67,47% de la varianza explicada. En cuanto a la cumplimentación de los registros electrónicos, la valoración de necesidades como, -Situación de hidratación e integridad de piel-, -Grado de movilidad- y –alimentación-, aparecen bien cumplimentadas en el 15,7%, el 17,1% , 13,2% de las historias respectivamente. Las necesidades psico-emocionales como -Preocupaciones debidas a la hospitalización- e –Información del paciente-, no se registran ninguna indicación en el 88,6% y 88,2% de las historias respectivamente. El 52,1% de diagnósticos enfermeros no estaban argumentados desde la valoración. Los Resultados enfermeros estaban cumplimentados en el 83,3% de los registros, pero en su escala de medición se detectaron errores en el 76,1% de ellos. En el 26,1% de los registro se mostraban intervenciones y en el 87,5% no se cumplimentaban cómo y de qué manera se realiza la actividad. En relación con la continuidad de cuidados, aparecían en 45% de los informes de alta recomendaciones adaptadas a la situación del paciente. Los diagnósticos enfermeros más prevalentes son “Conocimientos deficientes” 30,25%, “Ansiedad” 18,7% y Riesgo de deterioro de la integridad cutánea” 14,2%. Conclusiones: La calidad de los registros enfermeros electrónicos es variable dependiendo de las unidades de gestión clínica analizadas. El Q-DIO modificado-22 versión española, es un instrumento con buena fiabilidad y validez para medir la calidad de los registros electrónicos enfermeros en las unidades médico-quirúrgicas. Las intervenciones y actividades, son la parte del proceso enfermero menos cumplimentada, más de la mitad de los registros no presentan intervenciones documentadas y la mayoría de los registros no recogen la ejecución de las actividades de manera estructurada.