Sviluppo del registro andaluso dei pazienti beneficiari di servizi case management in ambito comunitario, per il monitoraggio longitudinale delle persone non autosufficienti affette da malattie croniche complessestudio osservazionale longitudinale multicentrico

Resumen

Las enfermedades crónicas complejas son un reto para la configuración actual de los servicios de salud. La gestión de casos es un servicio frecuentemente proporcionado a personas con condiciones crónicas, y a pesar de su efectividad en muchos resultados, como la mortalidad o reingresos, aún existe la incertidumbre sobre la forma más eficaz de organización del equipo, las estructuras y la naturaleza de las intervenciones. Muchos procesos y resultados de la gestión de casos para personas con condiciones crónicas complejas, no pueden ser tratados con la información proporcionada por los registros clínicos electrónicos. Los registros, se utilizan con frecuencia para hacer frente a esta debilidad. El objetivo de este estudio es generar un sistema de información basado en el registro de pacientes que reciben tratamiento de casos para identificar sus características clínicas, su contexto de atención, los eventos identificados durante su seguimiento, las intervenciones desarrolladas por los gestores de casos y los servicios utilizados. Métodos: El estudio se dividió en tres fases, cubriendo la detección de necesidades de información, el diseño y su implementación en el sistema de salud, utilizando la revisión de la literatura y los métodos de consenso de expertos para seleccionar las variables que se incluirían en el registro. Resultados: Un total de 102 variables que representan la estructura, los procesos y los resultados de la gestión de casos fueron seleccionadas para su inclusión en el registro después de la fase de consenso. El perfil de los pacientes que reciben los servicios de gestión de casos de nuestro registro, refiere a un paciente crónico complejo con dependencia severa, deterioro cognitivo, apoyo social normal, bajo nivel educativo, problemas de salud como ACV, hipertensión o EPOC y procesos como la diabetes o la demencia que suelen tener cuidadoras informales. De los principales eventos asociados durante el seguimiento realizado a los 3 meses se produjeron: un 8,2% de reingresos, el 7,5% de nuestros pacientes sufrió una caída, un 8,7% se vió afectado por la presencia de UPP, un 4,7% tuvo problemas relacionados con la medicación y el 3,3% tuvo que ser institucionalizado. Conclusiones: El registro permite un análisis completo y en profundidad de las características de los pacientes que reciben tratamiento de casos, las intervenciones realizadas y algunos resultados importantes como mortalidad, reingresos o eventos adversos.