La experiencia de portar un estoma digestivometasíntesis cualitativa y análisis de diagnósticos de enfermería. The experience of having a digestive stoma: qualitative metasynthesis and analysis of nursing diagnoses

Resumen

Introducción El Cáncer Colorrectal es una de las principales causas que conllevan la realización de un estoma digestivo. Las repercusiones que conlleva esta intervención se relacionan no sólo con el plano físico y fisiológico, sino que genera en la persona una experiencia de enfermedad o padecimiento que afecta a la esfera emocional y social. La familia y el entorno social también se verán afectados en este proceso. Desde el momento del diagnóstico que derivará en el estoma, la atención de estos pacientes recae fundamentalmente en los profesionales de enfermería, que garantizan un cuidado integral en todo el proceso. En este sentido, se han descrito roles de especialistas o de práctica avanzada en enfermería que se centran en el cuidado de estos pacientes. El propósito fundamental de esta tesis fue analizar el fenómeno de la ostomía de una manera integral, tratando de identificar las principales dimensiones que explican el padecimiento de las personas que sufren este problema. Para ello se recurrió a la investigación cualitativa, pero desde un diseño de investigación secundaria que permitiera obtener una explicación teórica generalizable, teniendo en cuenta los aspectos comunes presentes en diferentes contextos culturales en los que puede desarrollarse este fenómeno. Adicionalmente, se pretendía conocer la opinión de expertos en la materia, con el propósito de conocer la relevancia que esas dimensiones tienen en el cuidado de estos pacientes. Finalmente, se quería ofrecer un producto útil a los profesionales de enfermería, especialmente a los expertos en estomaterapia, de modo que una vez alcanzados los objetivos anteriores, se articuló un plan de cuidados basado en taxonomía enfermera, desarrollando en esta tesis un estudio piloto sobre la presencia de diagnósticos enfermeros y factores asociados. Objetivos El propósito general antes descrito se concretó en los siguientes objetivos: (1) Explorar la experiencia de portar un estoma digestivo en relación con los factores que influyen desde el punto de vista físico, emocional y social. (2) Analizar la producción científica generada a partir de investigación cualitativa sobre la experiencia de portar un estoma digestivo. (3) Describir qué dimensiones son relevantes en el cuidado de pacientes portadores de estomas digestivos a partir de la opinión de profesionales expertos en la materia. (4) Identificar qué diagnosticos enfermeros son prevalentes en el cuidado de pacientes que portan un estoma digestivo. (5) Analizar qué factores de tipo sociodemográfico y clínico influyen en la presencia de diagnósticos. Metodología Esta tesis se compone de tres fases bien diferenciadas que se articula en 4 estudios. Hay una primera fase meramente bibliográfica que se centró en el análisis de artículos científicos basados en metodología cualitativa (objetivos 1 y 2, estudios 1 y 2); en una segunda fase se desarrolló un estudio con expertos a través de metodología de consenso (objetivo 3, Estudio 3); finalmente hay una fase empírica con una muestra reducida de pacientes (objetivo 4 y 5, Estudio 4). El Estudio 1 constituye uno de los trabajos centrales de la tesis. En él se llevó a cabo una revisión sistemática de investigaciones cualitativas sobre la experiencia de personas con ostomía. Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos relevantes en ciencias de la salud, abarcando el periodo 2002-2015. En la síntesis se emplearon procedimientos de metasíntesis descritos por Sandelowsky. Concretamente se hizo un metasumario y se completó con el cálculo de la frecuencia del efecto. El metasumario se hizo sobre la base de un esquema de categorías que fue el resultado de una investigación primaria previa en la que participaron parte de los miembros del equipo de investigación al que se vincula esta tesis. De cada categoría se obtuvieron enunciados temáticos para describirla y se calculó en cada enunciado la frecuencia del efecto, resultado de dividir el número de artículos en los que aparece entre el total de artículos incluidos en la revisión. Este trabajo se complementa con el Estudio 2, en el que se llevó a cabo un análisis bibliométrico de la producción científica localizada, con objeto de situar los países más productores, autores de relevancia, áreas de conocimiento desde los que se desarrollan estos trabajos y otros indicadores bibliométricos de interés. Este análisis se hizo sobre los artículos correspondientes al periodo 2002-2013. Los hallazgos encontrados en el Estudio 1 (categorías y enunciados temáticos) fueron sometidos a revisión de expertos a través de metodología DELPHI modificada, lo cual formó parte del Estudio 3. Se contó con profesionales de enfermería expertos en estomaterapia. Su labor fue valorar la relevancia clínica de las cuestiones previamente identificadas, para lo que se pidió a cada experto que valorara la intensidad con la que las situaciones descritas se presentan en su práctica. Posteriormente se se comparó con la frecuencia del efecto descrita en la metasíntesis. Finalmente, en el estudio 4 se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal sobre una muestra de 50 pacientes. Se estudiaron los diagnósticos de enfermería presentes en la muestra y se comparó su distribución en función de variables sociodemográficas y clínicas. Todo ello con procedimientos estadísticos bivariantes y multivariantes. Los diagnósticos se incluían en un plan de cuidados que se elaboró a partir de los hallazgos de los estudios anteriores, pero en trabajos que no forman parte de esta tesis doctoral. Resultados Estudio 1. Fueron incluidos en la metasíntesis 95 investigaciones. El número total de participantes fue de 1982, procedentes de Australia, Brasil, China, Dinamarca, Irán, Portugal, España, Suecia, Reino Unido, Uruguay y Estados Unidos. Los datos se agruparon en 9 categorías: “Descripción del proceso de enfermedad y creación del estoma”, “Factores que condicionan el afrontamiento de la noticia de la ostomía”, “Significado y vivencia de la nueva realidad corporal”, “Apreciar otros aspectos de la vida tras el cambio”, “Estrategias desarrolladas para hacer frente a la situación”, “Afectación social y laboral”, “Afectación y participación de la familia en el proceso”, “Asistencia recibida” y “Relación con los profesionales de la salud”. Lo resultados encontrados afianzan, aunque con ligeras modificaciones, el modelo explicativo desde el que partió este trabajo, que se definió como modelo de la Triple A, sustentado en tres categorías centrales que definen el itinerario de padecimiento del sujeto ostomizado: Aceptación, Adaptación y Autonomía. Estudio 2. Fueron analizados 108 artículos. La media de autores fue de 4. Por áreas de conocimiento, destaca Enfermería con un 63.89% de la producción total analizada. Predominaban las investigaciones procedentes del ámbito universitario (61.11%) y en el 42.59% de los artículos no hubo colaboración entre diferentes instituciones. Respecto al país de procedencia del autor principal, prácticamente la mitad de los artículos correspondían a autores brasileños. Los artículos fueron publicados en 59 revistas diferentes, de las cuales, la más productiva fue “Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing (7.41%). En lo concerniente a los diseños de investigacion cualitativa, destacó la presencia de estudios fenomenológicos (24.07%), para la recolección de datos predominó la realización de entrevistas semiestructuradas (47.22%) y en relación al análisis de datos, el análisis de contenido fue el más usado (32.41%). Estudio 3. Los resultados muestran que la afectación social fue la cuestión más destacada, de modo que emergió en casi la mitad de los estudios analizados en la metasíntesis y coincidió con un nivel de intesidad alto en base al juicio de los expertos. La categoría “Descripción de enfermedad” y sus correspondientes enunciados temáticos aparecieron con un alto indicador de prevalencia así como con alta relevancia en base a la opinión de los expertos. Otros aspectos relevantes fueron la interacción con grupos de iguales, la educación sanitaria y la consulta a profesionales para mejorar el autocuidado. La preocupación por el cambio de imagen corporal y la afectación de las relaciones sexuales, también aparecieron como aspectos prevalentes. En vista de estos resultados, se propuso un modelo explicativo cuya categoría central es la necesidad de educación de las personas con ostomías, asumiendo que si es mediada por profesionales enfermeros expertos repercutirá positivamente en la promoción del autocuidado. Así mismo, esta intervención, en combinación con otras (grupos de ayuda mutua, etc.), aminoraría las consecuencias que se derivan de este proceso, afectando fundamentalmente a la esfera psicosocial del paciente. Este modelo se generó para complementar el modelo descrito en el Estudio 1 y así tener una visión no sólo desde el punto de vista del sujeto sino también de los profesionales que intervienen en el proceso. Estudio 4. Los pacientes incluidos tenían una edad media de 63.98 años (DT=10.97; min=41, máx.=84). La distribución de la muestra por sexo fue homogénea. En cuanto al diagnóstico que derivó en la realización del estoma, en 39 (78%) casos se debía a patología oncológica frente a 11 (22%) con un diagnóstico diferente. En cuanto al estado de asistencia sanitaria, 22 (44%) pacientes se encontraban en fase quirúrgica y 28 (56%) en continuidad de cuidados. Se partió de un plan de cuidados que contenía 23 posibles diagnósticos de enfermería, identificados a partir de los hallazgos de los estudios previos. La presencia fue del 100% para los diagnósticos “Disposición para mejorar la salud” y “Conocimientos deficientes”. Y en ningún caso apareció “Disconfort” y “Desesperanza”. El resto de diagnósticos tienen predominios variables. Entre los factores que tuvieron un comportamiento significativo, destaca el estado de atención sanitaria en el que se encuentra el paciente. Así los resultados ajustados por edad y sexo, mostraron que en el periodo quirúrgico es mayor el riesgo de aparición de los siguientes diagnósticos respecto al periodo de continuidad de cuidados: “Ansiedad” (OR=9.53, p=0.014), “Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades” (OR= 9.82, p= 0.017), “Riesgo de compromiso de la resiliencia” (OR=26.75, p=<0.001) y “Riesgo de intolerancia a la actividad” (OR=4.54, p=0.027). Mientras que es más probable la aparición de los diagnósticos “Deterioro de la interacción social” (OR=0.03, p=0.005), y “Trastorno de la imagen corporal” (OR=0.25, p=0.029) en el periodo de continuidad de cuidados frente al periodo quirúrgico. Conclusiones Las personas portadoras de estomas digestivos se enfrentan a cambios en su vida que afectan su plano físico, emocional y social. Desde el momento de la intervencion, el reto para el sujeto es alcanzar la autonomia. Esto implicará el desarrollo de una serie de estratégias que le van a permitir aceptar su condición y fomentar el autocuidado. Diversos factores influyen en este proceso: creencias culturales, apoyo familiar y social, gestión asistencial, economía, etc., siendo la información uno de los elementos clave en el proceso de afrontamiento. A través del análisis bibliométrico de la investigación cualitativa generada sobre la experiencia de personas com ostomías digestivas, se há podido constatar que estas investigaciones se realizan mayoritariamente desde el área de enfermería y desde la institución universitaria. El número de autores oscila entre 2 y 4 cuatro. Brasil y Estados Unidos son los países más productores. Destacan los estudios eminentemente decsriptivos. El papel de los profesionaels expertos en estomaterapia es fundamental para garantizar un afrontamiento efectivo del problema y un manejo adecuado del mismo. La función del profesional debe ser una función educadora principalmente. La disposición para mejorar la salud y los conocimientos deficientes son aspectos prevalentes en el paciente ostomizado. La situación en la que se encuentra el paciente en relación a la atención sanitaria va a condicionar la aparición de otros diagnósticos, de modo que en el periodo quirúrgico conviene prestar atención a la ansiedad del paciente, el estado nutricional, posible intolerancia a la actividad física, así como su capacidad para hacer frente a la situación. Las relaciones sociales y la imagen corporal son aspectos a vigilar a medio y largo plazo. Palabras clave [DECS]: Colostomía; Ileostomía; Investigación cualitativa; Revisión Sistemática; Revisión por Expertos de la Atención de Salud, Procesos de Enfermería.