Relevancia motivacional de los estímulos relacionados con la comida y el cuerpo en bulimia nerviosa

Resumen

Comida y cuerpo conforman el eje principal del trastorno de bulimia nerviosa (BN). Mientras que las personas sanas basan su autoestima en la percepción de sus logros en diferentes dominios de la vida, las personas con BN se autoevalúan exclusivamente en base a su figura/peso y a su capacidad para controlar los continuos episodios de atracones alimentarios que las caracterizan (Fairburn y Harrison, 2003). La comida es un estímulo biológicamente relevante, necesario para la supervivencia y activador del sistema motivacional apetitivo. En personas sanas (no privadas de comida) la presentación de imágenes de alimentos de alto contenido calórico provoca respuestas fisiológicas periféricas similares a las encontradas ante imágenes agradables (Bradley y Lang, 2007): aceleración cardíaca, aumento de la conductancia de la piel, activación del músculo cigomático, inhibición del músculo corrugador y reducción de la amplitud del reflejo de sobresalto. Sin embargo, las investigaciones que han utilizado, además de imágenes de comida, imágenes afectivas de mayor relevancia motivacional (contenido erótico y mutilaciones), han mostrado que las imágenes de alimentos, en ausencia de hambre, no provocan una activación motivacional elevada, sino que son procesadas como moderadamente agradables y activadoras. La modesta reactividad psicofisiológica provocada por las imágenes de alimentos supone un reto para los estudios que examinan el procesamiento emocional hacia estos estímulos. Por ello, se hace necesario utilizar estímulos de comida que provoquen las mayores respuestas psicofisiológicas (Miccoli et al., 2014). La investigación psicofisiológica reciente sugiere que las personas con trastornos de la conducta alimentaria (TCA) presentan respuestas emocionales y motivacionales ante los alimentos distintas de las personas sanas (Giel et al., 2010). Por un lado, en mujeres con BN, las respuestas psicofisiológicas periféricas ante imágenes de comida estandarizadas se asocian a un estado emocional ambivalente, caracterizado por la co-activación de los dos sistemas motivacionales – apetitivo y aversivo- (Mauler et al., 2006), encontrándose mayor amplitud del reflejo de sobresalto y mayor activación del músculo corrugador (coherentes con la activación del sistema motivacional defensivo) y, al mismo tiempo, una evaluación subjetiva de las imágenes de comida como estímulos agradables (Rodriguez et al., 2005). Por otro lado, los estudios que examinan las respuestas psicofisiológicas centrales (potenciales corticales evocados) en personas con BN ante imágenes de comida son muy escasos, aunque algunos datos sugieren que la BN se asocia a una detección temprana (procesamiento facilitado) de estos estímulos (Blechert et al., 2011). El principal potencial investigado en el contexto de los estímulos emocionales ha sido el Potencial Positivo Tardío (late positive potential; LPP). El LPP muestra amplitudes mayores para imágenes agradables y desagradables altamente activantes, frente a imágenes neutras, lo que ha permitido interpretarlo como un marcador de relevancia motivacional, esto es, de atención dirigida a estímulos biológicamente relevantes, sean estos positivos o negativos (Bradley, 2009). Cuando este potencial ha sido explorado en personas sin TCA en estado de privación alimentaria (Stockburger et al., 2009) se ha encontrado un incremento en la amplitud del LPP ante imágenes de comida de alto contenido calórico, en comparación con personas sanas sin este estado de privación. Este potencial también ha servido para identificar perfiles de reactividad neuroafectiva en la atribución de saliencia incentiva ante los estímulos de comida (Robinson et al., 2014). V ersace y colaboradores (2016) estimaron las diferencias individuales en la atribución de la saliencia incentiva (propiedades motivacionales que hacen que se desee un estímulo) a los estímulos emocionales asociados y no asociados a los alimentos en una muestra de personas con normopeso y obesidad, encontrando que uno de los perfiles de reactividad era muy similar al que se observaba en personas con adicción al tabaco (Versace et al., 2012, 2014; 2017), esto es, la saliencia incentiva ante los estímulos de comida era tan alta como la provocada por los estímulos eróticos; mientras que el otro perfil de reactividad se caracterizó por presentar un LPP ante los alimentos similar al provocado por estímulos neutros. El primer perfil de reactividad cerebral, en el que hubo mayor porcentaje de participantes obesos, estuvo asociado a conductas alimentarias desadaptativas, niveles más altos de alimentación emocional y ansiedad por la comida. Si bien estos resultados apoyan la idea de que atribuir una alta saliencia incentiva a las señales relacionadas con los alimentos se asocia con dificultades para controlar la ingesta, no se ha investigado si las personas con BN otorgan mayor relevancia motivacional a los estímulos de comida en comparación con otros estímulos motivacionalmente relevantes, ni si los individuos caracterizados por este perfil de reactividad presentan sintomatología de adicción a los alimentos. Otro aspecto importante no considerado en estudios previos es el papel que las preferencias alimentarias podrían haber jugado para incrementar la reactividad psicofisiológica a las señales relacionadas con los alimentos. No todos los alimentos tienen el mismo significado emocional para las personas con problemas de alimentación (Gearhardt et al., 2011; Schulte et al., 2015), ya que las preferencias por los alimentos se caracterizan por ser muy idiosincrásicas (Bulik et al., 1996; Fedoroff et al., 2003). Elegir imágenes de alimentos personalizadas permite, por un lado, controlar la influencia que las preferencias alimentarias puedan tener en la reactividad ante las imágenes y, por otro lado, paliar el problema de la modesta reactividad psicofisiológica provocada por los estímulos de comida (Bradley y Lang, 2007), identificando estímulos altamente relevantes para cada persona. Asimismo, la preferencia por los alimentos también es una variable importante al examinar los alimentos implicados en los atracones (binge foods) de personas con TCA, permitiendo comprender qué propiedades nutricionales o ingredientes están más relacionados con los atracones y promover el desarrollo de enfoques de tratamiento más eficaces y personalizados. Con respecto al cuerpo, los estudios que han examinado las respuestas psicofisiológicas periféricas en personas con alta insatisfacción corporal – sin TCA - (Ortega-Roldan, 2010; 2011), encontraron una potenciación del reflejo de sobresalto ante imágenes del propio cuerpo, lo que refleja una activación del sistema motivacional defensivo, y una mayor respuesta de conductancia de la piel ante los cuerpos delgados, lo que indica una mayor activación simpática. En cuanto a los estudios sobre respuestas psicofisiológicas centrales ante imágenes de cuerpos, se ha encontrado una activación cerebral alterada (en la ínsula y el giro fusiforme) (Van den Eynde et al., 2013) y potenciales tempranos más pronunciados (Mai, et al., 2015) en mujeres con BN, sugiriendo, en su conjunto, un procesamiento perceptivo y cognitivo-afectivo alterado. Aunque se ha estudiado la relación entre los TCA y las imágenes de cuerpos, se ha prestado poca atención a cómo las mujeres con BN procesan imágenes de contenido erótico en las que se muestran cuerpos desnudos. El interés de este tema reside en que la literatura previa vincula la BN con dificultades en el ámbito de la sexualidad y la intimidad, y señala estos problemas como factores que influyen en el desarrollo y mantenimiento del trastorno (Don Morgan et al., 1995, Wiederman et al., 1996). Las observaciones clínicas y los estudios de autoinforme han indicado que los comportamientos sexuales de las mujeres con BN se asemejan al patrón de aproximación-evitación que presentan ante la ingesta de alimentos. Las personas que padecen BN tienen mayor actividad sexual, parejas sexuales, mayor deseo, fantasías sexuales (Don Morgan et al., 1995; Rothschild et al., 1991;Wiederman et al., 1996) y un perfil sexual más impulsivo (Eddy et al., 2004; Westen y Harnden-Fischer, 2001) pero, al mismo tiempo, se sienten más presionadas por su propio desempeño (Katzman y Wolchik, 1984; Raciti y Hendrick, 1992), tienen menor sensación de control (Rodríguez et al., 2007), y niveles más altos de insatisfacción sexual general (Don Morgan et al., 1995; Wiederman et al., 1996). En la actualidad, no existen estudios sobre la reactividad psicofisiológica periférica y central ante imágenes de contenido erótico en mujeres con BN. Ampliar este conocimiento proporcionaría evidencia objetiva del procesamiento emocional y la relevancia motivacional que estas mujeres asignan a estímulos de contenido sexual. En base a las limitaciones de la investigación actual sobre los mecanismos motivacionales y emocionales que subyacen al procesamiento de estímulos relacionados con la comida y el cuerpo en BN, consideramos relevante realizar estudios experimentales sobre la reactividad psicofisiológica (central y periférica) y la reactividad emocional subjetiva, tanto en personas con diagnóstico de BN como en población universitaria no clínica, una población que se considera en riesgo de desarrollar TCA (Sepulveda et al., 2008). El marco teórico en el que nos basamos se apoya en los datos que indican que el estado motivacional en el que se encuentra una persona, inducido mediante la visualización pasiva de imágenes, modula la amplitud de los reflejos defensivos, produciéndose al mismo tiempo respuestas psicofisiológicas -periféricas y centrales- indicativas del sistema motivacional activado y de los mecanismos específicos que intervienen en su procesamiento (Bradley y Lang, 2007). El uso del paradigma de visualización pasiva de imágenes afectivas (Lang, 1995; Bradley y Lang, 2007) permite comparar las respuestas ante los estímulos de comida y de cuerpos con las respuestas ante estímulos emocionales activadores de los sistemas apetitivo y defensivo. Utilizando un amplio espectro de reforzadores primarios podremos examinar los mecanismos emocionales y motivacionales supuestamente alterados en personas con BN y sintomatología de alteraciones alimentarias. Con todo ello, pretendemos contribuir a la fundamentación científica de los programas de prevención y de tratamiento de los trastornos alimentarios . Estudios científicos: Estudio 1 Los estudios sobre reactividad cerebral (potencial cerebral relacionado con eventos -event related potential; ERP-) han demostrado que la BN se asocia con el procesamiento facilitado de estímulos específicos del trastorno, visibles en componentes tempranos alterados durante la presentación de estímulos alimentarios y de cuerpos. Se sabe menos acerca de la BN y los ERP tardíos, generalmente menos influenciados por las características perceptivas y considerados como índices más fiables de relevancia motivacional. El propósito de este estudio fue utilizar el potencial positivo tardío (LPP) para investigar la relevancia motivacional de los estímulos relevantes para BN: estímulos de comida y de cuerpos. Para ello se presentaron estímulos emocionales, como imágenes de sus alimentos personales que “podrían comer hasta darse un atracón” (binge foods), e imágenes agradables, neutrales y desagradables (del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas- IAPS- Lang et al., 2008) a 24 mujeres con BN y 24 mujeres sanas. Las imágenes de parejas eróticas, que en investigaciones previas habían provocado las mayores reacciones apetitivas en mujeres sanas, se utilizaron como imágenes agradables. Los resultados mostraron que, de acuerdo con la literatura, el LPP fue modulado por la significación emocional de las imágenes (encontrándose un mayor LPP ante imágenes emocionales que ante imágenes neutrales). Además, las mujeres con BN mostraron un LPP mayor que las participantes controles durante la visualización de imágenes de comida y parejas eróticas. Estos datos suponen los primeros hallazgos sobre los correlatos neurales tardíos en BN y proporcionan evidencia objetiva de que las mujeres con BN se caracterizan por un procesamiento emocional desregulado que no se limita a las señales alimentarias. Estudio 2 Los estudios sobre la reactividad hacia las imágenes de comida han documentado que la presencia de sintomatología bulímica se asocia a respuestas alteradas a alimentos altamente calóricos, sin embargo, las alteraciones en las motivaciones y conductas sexuales también son características clínicas asociadas a esta población, lo que justifica su inclusión como objetivo de investigación. Nuestro anterior estudio (Estudio 1) mostró que las mujeres con BN presentaban un procesamiento emocional alterado ante ambos reforzadores (comida y cuerpos eróticos). Sin embargo, el LPP es principalmente sensible a la activación emocional: aumenta con la saliencia motivacional de los estímulos, independientemente de su valencia positiva o negativa (Schupp et al., 2012); otras medidas psicofisiológicas periféricas son sensibles a la naturaleza apetitiva o aversiva de los estímulos. El presente estudio tiene como objetivo caracterizar las respuestas motivacionales a las imágenes de alimentos personales (aquellos que las participantes “podrían comer hasta darse un atracón” /binge foods) y a las imágenes eróticas, además de a las imágenes desagradables y neutrales, en mujeres universitarias no clínicas que reportaron síntomas bulímicos. La relevancia de centrarse en una población no clínica radica en el hecho de que 1) los niveles no clínicos de BN son más prevalentes que los casos de diagnóstico completo (Keski-Rahkonen et al., 2016) y 2) en mujeres con síntomas subclínicos de BN los niveles de angustia y el deterioro que presentan pueden ser equivalentes a los observados en las mujeres con diagnóstico completo de BN (Chapa et al., 2018; Grange y Loeb, 2007). Registramos índices psicofisiológicos periféricos (el reflejo motor de sobresalto, cigomático y corrugador) y respuestas emocionales autoinformadas (valencia, arousal y dominancia) en 75 mujeres a las que se les presentó el cuestionario Bulimia Test Revised (BULIT-R; Berrios-Hernández et al., 2007), que evalúa los síntomas de BN. Se realizó un análisis de regresión múltiple lineal para predecir si las respuestas emocionales autoinformadas y psicofisiológicas a los binge foods (frente a las imágenes neutrales), y eróticas (frente a las neutrales), predecían los síntomas bulímicos. Los resultados mostraron que los síntomas bulímicos se asociaron con una respuesta incrementada del reflejo de sobresalto a las imágenes de binge foods frente a las imágenes neutrales, lo que indica una reactividad emocional negativa a los binge foods, y con más valencia hedónica a las imágenes eróticas frente a las neutrales, lo que indica un procesamiento subjetivo apetitivo de las señales eróticas. Los resultados destacan que las respuestas emocionales psicofisiológicas alteradas a las imágenes alimentarias surgen en las primeras etapas del trastorno y, por lo tanto, deben considerarse en los programas de intervención temprana para evitar la cronicidad. La reactividad psicofisiológica alterada a las imágenes eróticas no parece ser un predictor de síntomas bulímicos subclínicos. Sin embargo, incluso la simple presencia de estos síntomas se relaciona con alteraciones en su procesamiento subjetivo del contenido sexual. Los modelos teóricos de los trastornos alimentarios deberían ampliar su alcance conceptual mediante la inclusión de un amplio espectro de reforzadores primarios en el estudio de la reactividad psicofisiológica, lo que tendría implicaciones para los tratamientos basados en la exposición a señales. Estudio 3 La adicción se considera una enfermedad en la que los factores genéticos, ambientales y sociales interactúan y contribuyen a su aparición, mantenimiento y recaídas (Volkow et al., 2016). Las sustancias adictivas afectan a los sistemas neurobiológicos que median las respuestas conductuales relacionadas con la recompensa. Los modelos neurobiológicos postulan que el consumo de drogas puede alterar los procesos de recompensa de dos maneras: (1) aumentando anormalmente la relevancia motivacional de las drogas y las señales relacionadas con las drogas y (2) reduciendo la relevancia motivacional de las recompensas no relacionadas con las drogas (Volkow et al., 2010, 2016). Estos modelos han recibido evidencia a través de estudios que han encontrado una mayor atribución de saliencia incentiva otorgada a estímulos relacionados con las drogas en comparación con otros motivacionalmente relevantes, en personas con adicción al tabaco y a la cocaína (Versace et al., 2012, 2014; Webber et al., 2021). Desde el paradigma de adicción a la comida (food addiction), se ha propuesto que el consumo alimentos ultraprocesados (es decir, ricos en grasas añadidas y carbohidratos refinados) puede desencadenar alteraciones en los mecanismos biológicos y de comportamiento implicados en la recompensa de manera similar a las drogas (Avena et al., 2008; Ashley Gearhardt et al., 2011), dando lugar a conductas como los atracones de comida. Además se ha observado que algunas personas podrían sucumbir a conductas alimentarias desadaptativas porque, al igual que las personas con adicciones, atribuyen una alta saliencia de incentivos a las señales asociadas a los alimentos. Los estudios que han utilizado el LPP para investigar la relación entre las respuestas neuroafectivas a estímulos motivacionalmente relevantes y la alimentación desadaptativa en individuos obesos y no obesos (Versace et al., 2016), encontraron dos patrones en la atribución de la saliencia incentiva a los estímulos emocionales asociados a los alimentos y no asociados a los alimentos: en uno, los estímulos de alimentos evocaron respuestas cerebrales como las provocadas por estímulos no relacionados con los alimentos altamente motivantes (i. e., imágenes eróticas) (grupo F=E), mientras que en el otro, las imágenes de comida evocaron un LPP similar al evocado por estímulos neutrales (grupo F=N). Sin embargo, existen limitaciones en el conocimiento acerca de las respuestas neuroafectivas hacia los estímulos de comida en personas con problemas alimentarios. Por un lado, no se ha explorado si este patrón de reactividad cerebral está asociado a una mayor sintomatología de adicción a la comida y de BN –la BN es el TCA más asociado a la adicción a la comida debido a la alta comorbilidad entre ambos (de Vries y Meule, 2016; Gearhardt et al., 2014; Meule et al., 2014). Por otro lado, los estudios previos han presentado imágenes de alimentos estándar, no controlando la influencia que las preferencias por los alimentos pudiera haber tenido en la reactividad a las señales alimentarias. En este sentido, los resultados de Versace y colaboradores (2016) podrían estar reflejando diferencias en la preferencia por los alimentos y no diferencias en la atribución de saliencia incentiva a las imágenes de alimentos. En este estudio, analizamos si las mujeres que atribuyen una alta saliencia incentiva a imágenes de alimentos personalizados reportan una alta sintomatología de adicción a los alimentos y de bulimia nerviosa. En 76 mujeres universitarias, registramos potenciales relacionados con eventos (ERP, una medida directa de la actividad cerebral) ante imágenes de comida personalizada que las participantes “podrían comer hasta darse un atracón” (binge foods), imágenes eróticas, desagradables y neutrales; además, usamos la Escala de Adicción a la Comida (Yale Food Addiction Scale; YFAS, Granero et al., 2018) para evaluar los síntomas de adicción a la comida, y el cuestionario BULIT-R (Berrios-Hernández et al., 2007) para evaluar los síntomas de BN. Utilizamos la amplitud del LPP como índice de la saliencia incentiva atribuida a las imágenes. Utilizando un algoritmo de clasificación multivariante (análisis de grupos de k-medias), identificamos los dos perfiles de reactividad neuroafectiva que se han asociado previamente con diferencias individuales en la tendencia a atribuir saliencia incentiva a los estímulos y con diferencias en la vulnerabilidad a las conductas adictivas (Versace et al., 2012, 2014, 2017). Los resultados mostraron que las mujeres con un LPP elevado ante sus binge foods (similares al LPP provocado por imágenes eróticas) informaron de mayor sintomatología de adicción a la comida que las mujeres cuyo LPP a sus binge foods eran similares a las respuestas provocadas por los estímulos neutrales. Sin embargo, estas mujeres no presentaban mayores síntomas de BN. Estos resultados apoyan la hipótesis de que las diferencias individuales en la tendencia a atribuir la saliencia incentiva a las señales alimentarias juegan un papel importante en la modulación de la sintomatología de la adicción a la comida. Si bien es posible que los mecanismos neurobiológicos que subyacen a la adicción a la comida y la bulimia nerviosa sean diferentes. Esto podría explicarse porque las disfunciones en la BN, como se vio en nuestro primer estudio, no se limitan a la comida, sino que abarcan otras áreas de la vida de los pacientes como comportamientos sexuales (patrón cerebral de LPP más alto hacia la comida y las señales eróticas). Esta atribución aumentada de la saliencia incentiva a la comida y lo erótico no es captado por ninguno de los dos endofenotipos descubiertos en el presente estudio. Estudio 4 El craving por la comida juega un papel transdiagnóstico en la explicación de los atracones de comida, y se ha asociado con el agravamiento de los síntomas de los TCA y la obesidad (Davis, 2013; Gearhardt et al., 2012). Aunque los modelos de adicción a la comida explican los atracones a través de una desregulación del apetito hacia los alimentos ultraprocesados, el craving por distintos tipos de macronutrientes influye de forma diferente en la alimentación adictiva y los problemas alimentarios. Identificar el tipo de comida y los componentes nutricionales asociados a un craving irresistible en personas con problemas de atracones es crucial para implementar intervenciones específicas destinadas a minimizar estos episodios. En general, los estudios previos sugieren la necesidad de considerar la heterogeneidad de los síntomas de craving por la comida dentro del mismo diagnóstico clínico. Por ello, agrupamos una muestra de controles sanas, personas con TCA (BN y trastorno por atracón) y personas con obesidad en función de su nivel de craving por la comida (craving alto y craving bajo), utilizando el Food Craving Questionnaire-Trait / FCQ-T (Cepeda-Benito et al., 2000) al objeto de examinar el perfil nutricional de los binge foods de las participantes. Examinamos el nivel de procesamiento, el contenido de energía y los principales macronutrientes de los binge foods, así como la reactividad emocional subjetiva (valencia, arousal, dominancia y craving) hacia estos alimentos. Los resultados mostraron que los binge foods del grupo con alto craving tienden a ser ultraprocesados y contienen más carbohidratos y azúcar, y menos grasas saludables (es decir, ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados), que los binge foods del grupo con bajo craving. Estos resultados indican que la composición nutricional de los binge foods pueden tener un peso importante en el proceso de comer compulsivo. Además, las participantes del grupo de alto nivel de craving manifestaron más arousal y craving, y menos control, ante sus imágenes personales de binge foods que las participantes del grupo de bajo craving. Sin embargo, ambos grupos reportaron la misma sensación de placer. El procesamiento emocional subjetivo encontrado se asemeja al experimentado por personas con adicción a sustancias. Este estudio identifica el tipo de comida y los componentes nutricionales involucrados en los episodios de atracones, proporcionando apoyo empírico al modelo apetitivo-adictivo de los atracones.