Sostenibilidad de los servicios de cardiologíaevaluación económica y comunicación con los usuarios de la tele-monitorización de marcapasos

Resumen

En la última década se ha experimentado un crecimiento extraordinario de la telemedicina aplicada a la monitorización de usuarios portadores de marcapasos cardíacos. Sin embargo, el uso de esta tecnología todavía es limitado en comparación con la modalidad hospitalaria de seguimiento, siendo escasa la evidencia científica que muestre si la telemonitorización de marcapasos presenta una relación de coste-efectividad diferente a la convencional. Objetivos El objetivo principal de esta tesis fue realizar una comparación de los diferentes sistemas de comunicación y seguimiento de usuarios portadores de marcapasos que existen en la actualidad en el Sistema Nacional de Salud en España y valorar su sostenibilidad. Para ello se establecieron los siguientes objetivos específicos: 1) Realizar una revisión sistemática de evaluaciones económicas de los sistemas de tele-monitorización en los marcapasos. 2) Comparar la calidad de vida relacionada con la salud y la capacidad funcional a corto plazo de usuarios portadores de marcapasos con seguimiento remoto respecto a los que realizan la monitorización en el hospital. 3) Evaluar la efectividad de la tele-monitorización de marcapasos a largo plazo a través de la calidad de vida, capacidad funcional, detección de eventos adversos y carga de trabajo. 4) Hacer una evaluación económica a largo plazo de la telemonitorización de usuarios portadores de marcapasos y comprobar si ofrecía una alternativa coste-efectiva al seguimiento convencional en el hospital. 5) Evaluar la carga de trabajo, tiempo y costes de los cuidados informales de pacientes con seguimiento remoto de marcapasos. Métodos Los procedimientos seguidos en la evaluación de cada uno de los objetivos planteados en esta Tesis Doctoral fueron: 1) En la revisión sistemática se realizó una búsqueda en once bases de datos y, se incluyeron estudios publicados hasta noviembre de 2014. Los criterios de inclusión fueron: diseño experimental u observacional, basados en evaluaciones económicas completas, pacientes con marcapasos y, que la telemonitorización fuese comparada con la modalidad hospitalaria. 2) En cuanto a la evaluación de la efectividad a corto y largo plazo, se realizó un ensayo clínico controlado, no aleatorizado ni enmascarado, con recogida de datos pre y post-implante y un seguimiento de 12 meses. Entre octubre de 2012 y noviembre de 2013, 83 usuarios portadores de marcapasos fueron seleccionados, siendo asignados al grupo de TM (n=30) o al grupo de MH (n=53) en función de sus características y preferencias personales. Se analizaron las características basales, número de visitas al hospital, viabilidad, fiabilidad, seguridad y se administraron los cuestionarios EuroQol-5D (EQ-5D) para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud y el Duke Activity Status Index (DASI) para valorar la capacidad funcional. 3) La estimación de los costes en el estudio PONIENTE se realizó desde las perspectivas del SNS, en el que se incluyeron los costes de personal, mantenimiento de la consulta, transporte y hospitalización y desde la perspectiva del paciente donde se contabilizaron los costes asociados al transporte y pérdida de ingresos por la visita a la consulta de cardiología. 4) Finalmente en la evaluación de la carga de trabajo, tiempo y costes de los cuidados informales, se llevó a cabo un ensayo clínico controlado y no aleatorizado, con recogida de datos a los 12 meses del implante y desde la perspectiva de los cuidadores. Se administró la Encuesta sobre Discapacidades, Autonomía personal y situaciones de Dependencia para obtener información sobre las características demográficas y sociales, niveles y aspectos profesionales, tiempos y tipos de cuidados, dificultades en la prestación de servicios, estado de salud, económicos y familiares o de ocio que dichos cuidados tienen sobre las personas que realizan esta labor. Resultados 1) La revisión sistemática analizó 7 estudios que cumplieron los criterios de inclusión con información sobre 2.852 pacientes con una edad media de 81 años, siendo el bloqueo auriculoventricular la principal indicación. En la tele-monitorización, los eventos cardiovasculares son detectados y tratados 2 meses antes, reduciéndose en un 34% el número de hospitalizaciones, así como las visitas rutinarias y de urgencias al hospital. No hubo diferencias significativas en CVRS ni en el número de EA entre grupos. El coste de la TM es un 60% menor que el de la MH. 2) El estudio comparativo de la efectividad a corto plazo mostró que no había diferencias significativas entre ambos grupos en relación al análisis basal, EQ-5D (TM:0,7299; MH:0,6769) y, DASI (TM:21,41; MH:19,99) iniciales. A los 6 meses, el EQ5D mejoró en ambos grupos (TM:0,8613; MH:0,8175; p=0,439) aun sin diferencias significativas entre ellos. La puntuación en el DASI fue similar a la basal. El grupo de TM realizó menos visitas/paciente que el grupo hospitalario (1,57 vs. 1,96; reducción relativa 31%; p=0,015). 3) A los 12 meses del seguimiento, las características basales de los dos grupos del estudio fueron similares tanto para EQ-5D (TM:0.74; MH:0.67; p=0.404) como para el DASI (TM:21.42; MH:19.95; p=0.272). La puntuación de las utilidades del EQ-5D mejoró en ambos grupos (TM:0.91; MH:0.81; p=0.154), a diferencia del EQ-5D VAS (p=0.043). La puntuación del DASI fue similar a la puntuación basal. El número de visitas al hospital fue un 27% más bajo (3 vs 4; P<0.001) en el grupo de TM en comparación al grupo hospitalario. 4) La evaluación económica mostró que hubo un ahorro significativo entre los participantes del grupo de tele-monitorización en comparación a la modalidad hospitalaria. Desde la perspectiva del SNS, los pacientes incluidos en el grupo de tele-monitorización ganaron 0,07 AVACs más que los del grupo hospitalario, con un ahorro del 63,65% (139.99 € versus 385.14 €; P < 0.001) por paciente y año. Y además el número de visitas hospitalarias se redujo en un 52,49% en el grupo remoto. Desde la perspectiva del paciente los costes fueron más bajos en el grupo de TM que en el grupo hospitalario (31.82 € versus 73.48 €; P < 0.001). 5) 76 cuidadores informales fueron seleccionados en el estudio PONIENTE. De los cuales, 26 se incluyeron en el grupo de tele-monitorización y 50 en el grupo de monitorización hospitalaria. La edad media fue de 58.62 ± 16.51 y 61.10 ± 12.67 años respectivamente (p = 0.56) y el 69,7% eran mujeres. La mayoría de los cuidadores (96,1%) declararon que tenían que prestar sus servicios entre 6 y 7 días a la semana (88.5% en el grupo de TM versus 100% en el grupo de MH; p = 0.037). Los costes relacionados con la atención prestada por los cuidadores informales fueron un 21,38 % más bajos en el grupo de TM que en el de MH (p = 0,033). Conclusiones 1) Las investigaciones incluidas en la revisión sistemática realizada para esta tesis sobre evaluaciones económicas en la telemonitorización de marcapasos nos indican entre los principales resultados que disminuye el número de visitas de seguimiento, ingresos hospitalarios y de los costes asociados. 2) Los resultados derivados de esta tesis confirman que el seguimiento remoto a corto y largo plazo de usuarios portadores de marcapasos se configura como una opción equivalente al seguimiento hospitalario tradicional en términos de calidad de vida relacionada con la salud, capacidad funcional, viabilidad, fiabilidad y seguridad. La tele-monitorización favorece la detección temprana de eventos adversos relacionados o no con el funcionamiento del dispositivo y adicionalmente, reduce significativamente el número de visitas al hospital. 3) Los datos presentados en el estudio PONIENTE muestran que la tele-monitorización es una alternativa más eficiente que el seguimiento convencional realizado en el hospital, implicando un ahorro económico significativo para los pacientes y sus familiares. 4) Desde la perspectiva del cuidado informal, el estudio PONIENTE confirma que los cuidadores muestran en ambos grupos similares características basales, carga de trabajo y, tiempo empleado. En cambio los costes debidos a los cuidados de pacientes incluidos en el grupo de TM son significativamente menores que los presentados por el grupo de seguimiento convencional en el hospital. Palabras clave Calidad de Vida Relacionada con la Salud; Coste-Efectividad; Cuidados Informales; Marcapasos; Monitorización