Abordaje fisioterapéutico de las alteraciones vasculares y su relación con el procesamiento del dolor crónico y la funcionalidad del miembro superior en pacientes con fenómeno de Raynaud

Resumen

El Fenómeno de Raynaud se describe como un conjunto de síntomas producidos por un trastorno vasoespástico, que suele afectar a los pequeños vasos de las zonas distales de las extremidades y que se desencadena en respuesta a diversos estímulos como la exposición al frío o el estrés emocional. Se caracteriza por una disminución aguda, transitoria y reversible del flujo sanguíneo, acompañado de un cambio de coloración de la piel y distintos niveles de dolor e impotencia funcional. Se clasifica en dos formas clásicas, Fenómeno de Raynaud primario y secundario. En el Fenómeno de Raynaud, la alteración a nivel vascular se ha relacionado con los procesos de dolor crónico, así como con menores tasas de funcionalidad. Estos aspectos, aún no se han estudiado en profundidad en esta población y no se conoce la relación que puede existir entre los niveles de daño vascular existentes y el grado de dolor, sensibilización central, catastrofismo y discapacidad asociada. Por otra parte, las terapéuticas propuestas hasta la actualidad para abordar este proceso, como el uso de medidas conservadoras, tratamientos farmacológicos, terapia tópica, cirugía, toxina botulínica o medicina complementaria y alternativa no han demostrado tener efectos concluyentes. En este sentido, consideramos que un tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente podría mejorar la sintomatología y la discapacidad de los miembros superiores en estos pacientes, con mínimos efectos secundarios. Los objetivos principales de esta tesis doctoral fueron: 1) Evaluar la relación entre las alteraciones vasculares y los niveles de dolor, los procesos relacionados con el desarrollo de dolor crónico (Sensibilización Central y Catastrofismo), la funcionalidad de la mano y la discapacidad de los miembros superiores en personas con Fenómeno de Raynaud. 2) Evaluar la efectividad de una intervención de electroterapia mediante iontoforesis con agua corriente, en la severidad de los síntomas vasculares, síntomas y procesos relacionados con el desencadenamiento del dolor y la discapacidad percibida a nivel de los miembros superiores en personas con Fenómeno de Raynaud. En la presente tesis, se realizaron dos estudios observacionales y un ensayo clínico randomizado, para conseguir los objetivos anteriormente expuestos. Se incluyeron a 37 personas con Fenómeno de Raynaud y 20 controles sanos en los dos primeros estudios y 34 pacientes con Fenómeno de Raynaud en el tercero. En primer lugar, se evaluó la situación vascular analizando el patrón termográfico de las manos, la intensidad del dolor, los niveles de mecanosensibilidad, los umbrales del dolor eléctrico, la sensibilización central y la catastrofización entre personas con Fenómeno de Raynaud primario, secundario y sujetos sanos. En segundo lugar, valoramos las alteraciones vasculares determinadas mediante la temperatura de las manos, la curva de recuperación de la temperatura, la saturación de oxígeno y el flujo sanguíneo; los rangos de movilidad y fuerza de la mano como indicadores de la funcionalidad de la mano y la discapacidad percibida en la práctica de actividades cotidianas de la vida diaria, trabajo y la práctica de deportes o actividades artísticas en personas con Fenómeno de Raynaud y sujetos sanos. Finalmente, 34 participantes con Fenómeno de Raynaud fueron asignados de forma aleatoria bien a un grupo experimental que completó una intervención mediante electroterapia con iontoforesis (n=17) o a un grupo control (n=17) que mantuvo su tratamiento habitual. La intervención se realizó durante 7 semanas, tres veces por semana y con una duración de 20 minutos cada sesión. Las principales herramientas de medida utilizadas fueron la temperatura de las manos, la curva de recuperación de la temperatura, la saturación de oxígeno, el flujo sanguíneo, el nivel de dolor, la sensibilización central, el catastrofismo y la discapacidad percibida en los miembros superiores. Cada una de estas variables fue evaluada en tres momentos temporales: una evaluación basal antes de comenzar la intervención, una evaluación post-tratamiento y una evaluación de seguimiento, realizada a los dos meses de haber finalizado la intervención. Nuestros resultados sugieren que las personas con Fenómeno de Raynaud tienen una temperatura basal de sus manos menor (P≤0.012); mayores niveles de dolor (P≤0.001) y menores umbrales de dolor a la presión (P≤0.05) que las personas sanas. Las personas con Fenómeno de Raynaud secundario mostraron niveles elevados de sensibilización central en comparación con la forma primaria y las personas sanas (P=0.001). La catastrofización fue significativamente más elevada en ambos grupos de sujetos con Fenómeno de Raynaud (P≤0.001) con respecto a los controles sanos. En cuanto a la discapacidad de la extremidad superior, esta fue significativamente mayor (P≤0.01) en ambas formas de FR con respecto a los controles y mostraron tener menor flujo sanguíneo en la arteria radial (P=0.006). El análisis de regresión multivariante confirmó que la extensión del índice (β=-0.348, P=0.010) y la fuerza de la pinza lateral (β=-0.427, P=0.001) estaban asociadas de forma significativa con la discapacidad que presentaban las personas con Fenómeno de Raynaud, explicando un 55% de la varianza total. Por último, el tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente, demostró producir una mejoría significativa en el número de ataques (P<0.001), el dolor (P=0.002), el flujo sanguíneo (P=0.001), la saturación de oxígeno (P≤0.002), la recuperación de la curva de temperatura (P≤0.014), la sensibilización central (P<0.003) y la discapacidad del miembro superior (P<0.001) en los pacientes que recibieron esta intervención frente al grupo control. Las principales conclusiones fueron, en primer lugar, que las personas con Fenómeno de Raynaud tenían menor temperatura en sus manos y un patrón de hipersensibilidad bilateral a la presión, sin embargo, la gravedad de las alteraciones vasculares no parece estar relacionada con la experiencia del dolor central en esta población y la sensibilización central solo parece estar presente en la forma secundaria. Por otro lado, las personas con Fenómeno de Raynaud mostraron niveles de catastrofización más altos que las personas sanas, estos mecanismos adicionales del dolor, pueden contribuir a que el proceso de dolor se mantenga en el tiempo, así como que se produzca una peor evolución y una peor respuesta a los tratamientos en estos pacientes. En segundo lugar, los participantes con Fenómeno de Raynaud mostraron una mayor discapacidad percibida en las manos y extremidades superiores en la práctica de las actividades de la vida diaria, el trabajo y los deportes, especialmente los que presentaban FR secundario; sin embargo esta discapacidad parece estar más relacionada con la pérdida de la amplitud de movimiento a nivel de las articulaciones de la mano y la disminución de la fuerza que con las alteraciones o afectación a nivel vascular. En tercer lugar, el tratamiento mediante iontoforesis con agua corriente parece ser eficaz para mejorar la sintomatología de esta patología en sus dos formas de presentación. Por lo tanto, valorar aspectos como los que hemos presentado en esta tesis relacionados con el dolor, los procesos del dolor crónico, la funcionalidad y la discapacidad deberían tenerse en cuenta para realizar un abordaje integral de estos pacientes. También debería tenerse en cuenta incluir la aplicación de iontoforesis con agua corriente en los protocolos de intervención de las personas con Fenómeno de Raynaud.