Utilidad de la hemoglobina glicada como criterio diagnóstico en pacientes hospitalizados en medicina interna

Resumen

La población que ingresa en Medicina Interna presenta, por sus características, un alto riesgo de padecer Diabetes Mellitus (DM) tipo 2 (ancianos, obesidad, síndrome metabólico, etc) y, por consiguiente, alto riesgo cardiovascular con todo lo que esto conlleva. Se sabe, por diferentes trabajos, que la prevalencia de la DM tanto a nivel mundial como en España, se encuentra infraestimada por la alta prevalencia de DM no diagnosticada. Existen datos alarmantes que indican que hasta el 40 % de los diabéticos no están diagnosticados y muchos de ellos presentan la enfermedad desde 4 a 7 años antes del diagnóstico clínico . La reciente introducción del uso de la hemoglobina glicada como criterio diagnóstico nos facilita éste en nuestro perfil de pacientes, de los cuales un número importante son ancianos y pluripatológicos, con dificultades para la realización de otras pruebas diagnósticas. Esta prueba permite simplificar el proceso diagnóstico al restringir éste a una determinación sanguínea que además no se ve influida, como ocurre por ejemplo con los niveles de glucemia en suero, por la situación de enfermedad aguda en la que se encuentra el paciente hospitalizado. De aquí parte nuestra hipótesis de trabajo que es que la hospitalización en Medicina Interna de ésta población en riesgo puede suponer una excelente oportunidad para detectar a los pacientes diabéticos y prediabéticos usando, por su facilidad de aplicación, la determinación sistemática de HbA1c. Nuestros objetivos planteados para responder a esta hipótesis son los siguientes: - Objetivo principal: identificar a los pacientes diabéticos y prediabéticos entre los ingresados en Medicina Interna mediante el uso de los niveles de hemoglobina glicada, en la búsqueda de un punto de corte para detectar a los pacientes con Diabetes Mellitus no diagnósticados. Ver la influencia sobre los valores de hemoglobina glicada de las diferentes variables predictoras. - Objetivos secundarios: Comparar la relación en estos pacientes entre dos de los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus: los valores de glucemia plasmática en ayunas - criterio clásico - y el valor de la hemoglobina glicada - criterio aceptado recientemente -. Analizar la distribución de los factores de riesgo cardiovascular considerados: hipertensión arterial y dislipemia. Hemos realizado un estudio de cohorte prospectivo en el que se han incluido 356 individuos de raza blanca ingresados en Medicina Interna del H.C.San Cecilio de Granada por cualquier motivo entre el 15 abril y el 31 de diciembre 2010. Para el análisis los pacientes fueron clasificados en 2 grupos según estén diagnosticados o no de DM al ingreso, estos grupos se han nominado como diabéticos y no DM conocida. Se clasifican en el grupo de ¿diabéticos¿ si cumplen alguno de los siguientes criterios: 1. La mención de DM diagnosticada mediante test glucémicos, tanto SOG como GBA, presente en la historia de ingreso. 2. La toma de fármacos para tratamiento la DM recogida en el sistema de información. 3. Todos aquellos pacientes con DM manifiesta, es decir situación hiperosmolar no cetósica, sin diagnóstico previo de DM. Los pacientes que no cumplen con alguno de los criterios anteriores se definen como ¿no DM conocida¿ (NDC) Posteriormente, se han reclasificado a los pacientes ¿no DM conocida¿ en tres grupos según los valores de HbA1c que presentaron: - Grupo 1 si la HbA1c es menor de 5,7 % - Grupo 2 si la HbA1c está entre 5,7 y 6,4% - Grupo 3 si la HbA1c es mayor o igual de 6,5% Correspondiendo, según los niveles de HbA1c, el grupo 1 a pacientes normoglucémicos, el grupo 2 a pacientes en situación de prediabetes y el grupo 3 a pacientes diabéticos. Se revisaron las historias clínicas electrónicas de los pacientes incluidos en el estudio recogiéndose las siguientes variables clínicas: - DM: presencia o ausencia en el momento del ingreso. En aquellos diagnosticados al inicio de DM se ha recogido la presencia de complicaciones de la misma así como el tipo de tratamiento específico recibido. - Presencia o ausencia de hipertensión arterial (HTA) y dislipemia (DLP) en el momento del ingreso, así como la toma de estatinas o fibratos. - Número de días que el paciente ha estado ingresado en el Servicio de Medicina Interna. Se han determinado en cada paciente los valores de HbA1c así como de glucemia basal y el perfil lipídico incluyendo en éste los valores de colesterol total (CT), HDL-c, LDL-c y TG. La determinación de estos valores se ha solicitado y realizado en todos los pacientes incluidos en el estudio durante su ingreso hospitalario. De los resultados obtenidos, tras el análisis estadístico mediante spss v.15 con licencia de la U. Granada, y tras la discusión enfrentando nuestro trabajo con los estudios revisados, concluimos en las siguientes aseveraciones: 1. La hemoglobina glicada puede ser considerada un buen test diagnóstico de Diabetes Mellitus en nuestra cohorte de pacientes ingresados en Medicina Interna, pues, con el valor de hemoglobina glicada de 6,5%, recomendado por las diferentes Sociedades Científicas para el diagnóstico, se obtiene un valor predictivo positivo del 85%. 2. Los niveles de hemoglobina glicada diagnostican ¿de novo¿ como diabéticos al 9,9% de los pacientes que ingresan en Medicina Interna por cualquier causa, siendo por lo tanto ésta la prevalencia de DM no conocida en nuestra cohorte. Del mismo modo, identifican a un 35,9% de pacientes como de alto riesgo de desarrollar la enfermedad. 3. Dentro del grupo sin Diabetes Mellitus conocida al momento de su inclusión, los pacientes con alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado son más hipertensos que los normoglucémicos. Este hallazgo se suma a su condición de Diabetes y prediabetes no conocida, aumentando su riesgo cardiovascular. De este modo se apoya el valor de la hemoglobina glicada en la cuantificación del riesgo cardiovascular. 4. La medición de la hemoglobina glicada en los pacientes que ingresan en Medicina Interna nos permite adoptar medidas tanto terapéuticas como preventivas de la enfermedad diabética y de las complicaciones derivadas de la hiperglucemia crónica mantenida.