Influencia del país de nacimiento materno sobre la atención y resultados del embarazo en el poniente almeriense

Resumen

El estudio de los resultados obstétricos de las mujeres inmigrantes y/o pertenecientes a minorías étnicas residentes en los países occidentales industrializados constituye un área de interés en Salud Pública, debido al importante número de mujeres que se encuentran en esta situación en la actualidad (NNUU, 2013; The World Bank, 2011), a los nacimientos que están aportando a las sociedades de acogida (Euro-Peristat, 2013), y a las diferencias observadas respecto a la población autóctona, o del grupo mayoritario (Reeske y Razum et al., 2011; Hayes, 2011; Zwart et al., 2011; Bryant et al., 2010). Esta investigación trata de identificar diferencias en dichos indicadores entre cinco grupos de mujeres extranjeras, respecto a las españolas, en una zona geográfica del Sur de España, como es la comarca del Poniente almeriense, caracterizada por la alta concentración de inmigrantes internacionales que residen en ella, y por el crecimiento demográfico que viene experimentando en los últimos años (INE, 2015). Para ello, se ha analizado la serie de casos constituida por los partos de las mujeres que fueron asistidas en el Hospital de Poniente de El Ejido, situado en pleno corazón de la comarca, que además, se correspondieron con embarazos de bajo riesgo, al aplicar unos estrictos criterios de selección, durante la década de los años 2000. A partir de la explotación de la base de datos del Área Integrada de Ginecología y Obstetricia de dicho centro, se han analizado todas las variables disponibles, relacionadas con el control del embarazo, con la atención al parto, y con la aparición de casos de Morbilidad Materna Severa (MbMS). Como novedad se emplean los índices modificados de adecuación de la atención prenatal creados por Kotelchuck (APNCU-1M y APNCU-2M) (VanderWeele et al., 2009) y el indicador de MbMS recomendado por el Proyecto Euro-Peristat, basado en la presencia de casos de Eclampsia, Transfusiones sanguíneas, Histerectomía, Embolización de arterias uterinas, e Ingresos en UCI más de 24 horas (Euro-Peristat, 2013). Esta Tesis Doctoral presenta en el primer apartado de su Introducción, una visión general de la situación actual de los principales indicadores obstétricos en España, así como las recomendaciones procedentes de la evidencia científica, de las asociaciones académicas, e instituciones públicas para ser considerados con un nivel adecuado de calidad. A continuación, en el segundo apartado, se muestra el escenario actual de la inmigración en el mundo y en España, para terminar concretando en Almería y en especial en la comarca del Poniente. Así mismo, se muestra el impacto que la inmigración está produciendo en el devenir demográfico tanto de nuestro país, como en la provincia donde se lleva a cabo el estudio. Los dos siguientes apartados, van enfocados a determinar las diferencias publicadas respecto a los indicadores de salud perinatal, principalmente maternos, entre las poblaciones inmigrantes o pertenecientes a minorías étnicas, respecto a las autóctonas o del grupo mayoritario, y los factores que pueden estar asociados a dichas diferencias. El análisis de los datos se ha realizado en base a un Gráfico Acíclico Dirigido que nos ha permitido situar los acontecimientos siguiendo el orden cronológico de aparición, con la pretensión de sugerir asociaciones causales. Se han diseñado diversos modelos de regresión logística multivariables, para explorar la asociación entre el país de nacimiento y los principales resultados del embarazo y parto, así como identificar los posibles factores asociados, calculando las respectivas Odds Ratios ajustadas y sus Intervalos de Confianza al 95%. Los principales resultados observados han sido los siguientes: 1. Durante el periodo de estudio se asistieron en el Hospital de Poniente 22.319 partos, que correspondieron a embarazos de bajo riesgo, de los que el 39% fueron de mujeres extranjeras, destacando el 18% de nacidas en países del Magreb, y el 14% del Este de Europa. 2. Existe asociación entre el país de nacimiento materno y la inadecuación del cuidado prenatal, de manera que todos los grupos distintos a España muestran valores claramente superiores a la unidad, destacando el de las mujeres procedentes de los países del Este (ORc 5,9; IC 95% 5,3-6,5), seguidas por las mujeres del Magreb (ORc 5,5; IC 95% 4,9-6,0). También influye de forma independiente tener <20 años, no ser primípara, y algún factor de riesgo pregestacional. 3. Todos los colectivos de mujeres extranjeras tuvieron menos probabilidad de iniciar el parto de forma artificial respecto a las españolas, aunque esta asociación no se mostró significativa en las subsaharianas (ORc 0,95; IC95% 0,81-1,13), ni en latinoamericanas (ORc 0,99; IC95% 0,83-1,16), en lo que también influye presentar algún factor de riesgo, antes o durante el embarazo, superar las 40 semanas de gestación y, sobre todo, tener un hijo con bajo peso. 4. Destaca el mayor riesgo de partos instrumentales en mujeres magrebíes (OR 0,45; IC95% 1,26-1,66), y de cesáreas urgentes en subsaharianas (ORaj 2,45; IC95% 1,99-3,33), y latinoamericanas (ORaj 1,61; IC95% 1,30-2,00). 5. Claramente las mujeres españolas tuvieron una mayor probabilidad de recibir analgesia epidural durante su parto frente al resto de grupos, siendo las latinoamericanas quienes menos uso hicieron de ella, incluso después de ajustar por el resto de variables (ORaj 0,71; IC95% 0,59-0,86). 6. Todas las mujeres extranjeras mostraron menor riesgo de episiotomías en comparación con las mujeres españolas, tanto en el modelo crudo como ajustado. Además, si el inicio del parto es provocado, se hace uso de la analgesia epidural, el recién nacido es macrosoma, y especialmente, cuando la terminación del parto es instrumental, influye claramente en la probabilidad de experimentar una episiotomía. 7. En el modelo ajustado, todas los grupos de mujeres foráneas, excepto las del Resto del mundo, presentaron menor riesgo de desgarros del canal del parto, cuando sus partos fueron vaginales, mientras haber superado los 34 años, presentar alguna morbilidad gestacional, un mayor peso de los recién nacidos y, sobre todo, terminar el parto de forma instrumental, influye de manera positiva en la aparición de desgarros. 8. Todos los colectivos de mujeres inmigrantes muestran riesgos más elevados de MbMS respecto a las españolas, pero solo es significativo para magrebíes (OR 1,7; IC95% 1,26-2,32) y latinoamericanas (OR 3,49; IC 95% 2,24-5,42). Otros factores asociados son la presencia de morbilidad gestacional, peso del recién nacido ¿4000grs, realización de episiotomía, y aparición de desgarros del canal del parto Estos resultados, en general son coincidentes con la bibliografía consultada, si bien las variables mediadoras disponibles no han permitido explicar el exceso de riesgo observado en los modelos. Otros factores que potencialmente pueden explicarlos, podrían estar relacionados principalmente con las características individuales de las gestantes (nivel educativo, clase social, estado civil, vivienda, condiciones de salud, creencias, dieta, estatura, índice de masa corporal, etc); vinculados al proceso migratorio (tiempo de residencia, competencia lingüística, apoyo social, conocimiento del sistema sanitario, situación administrativa, etc); y con el sistema sanitario (facilidad de acceso, indicaciones de las intervenciones obstétricas, sensibilidad cultural de los profesionales, comunicación efectiva, etc), que amplían las futuras líneas de investigación (Fobelets et al., 2015; Nair et al., 2014; Merry et al., 2013; Dahlen et al., 2014; Paz Zuloeta, 2013; Gagnon et al., 2013; Bernis et al., 2013; Cresswell et al., 2013; Poeran et al. 2013; Heaman et al., 2013; Koteles et al., 2012; Binder et al., 2012; Reime et al., 2012; Santiago et al., 2012; Gray et al., 2012; Castelló et al., 2012; Gagnon et al., 2011; von Katterfeld et al., 2011; Ismail et al., 2011; Jonkers et al., 2011; Javenic et al., 2011; García García, 2011; Zwart et al., 2010; Oliver Reche, 2009; Gagnon et al., 2009; Cabrera Guerra, 2007; Zwart et al., 2008). No obstante, el hallazgo de un mayor riesgo de MbMS entre las mujeres magrebíes y latinoamericanas en comparación con las mujeres autóctonas ha sido inesperado, así como el hecho de que el colectivo de mujeres subsaharianas no haya destacado con estos graves eventos. Ya que los factores socio-demográficos y la existencia de antecedentes médicos de riesgo que hemos analizado no han explicado el exceso de riesgo observado entre los dos primeros colectivos, nuestro análisis sugiere que pueden estar vinculados a la atención sanitaria recibida (instrumentación, cesárea, mayor peso del recién nacido), y a un posible infra diagnóstico de ciertas condiciones de salud, así como a una infraestimación de la gravedad en las mujeres subsaharianas, y por tanto, con la adecuación en nivel e intensidad de los cuidados recibidos. Aunque este estudio proporciona algunas pistas sobre el papel potencial de los cuidados recibidos durante el embarazo y parto en la prevención de MbMS, y puesto que la información con la que hemos podido contar, a partir de la amplia base de datos analizada, se ha mostrado limitada para explicar esta variabilidad, se nos plantea la necesidad de contar con más y mejor información mediante la mejora de la calidad de los registros hospitalarios, así como el planteamiento de estudios prospectivos, que incluyan diseños cualitativos, y realizando análisis más complejos (imputación de datos, análisis multinivel, interacciones entre variables), que contribuyan a identificar el impacto de las desigualdades sociales en salud, fomentar la equidad sanitaria, y en definitiva, mejorar la salud de las mujeres gestantes, tanto nacionales como inmigrantes. Bibliografía.- Bernis C, Varea C, Bogin B, González-González A. Labor management and mode of delivery among migrant and Spanish women: does the variability reflect differences on obstetric decisions according to ethnic origin?. Mat Child Health J. 2013; 17:918-927. Binder P, Johnsdotter S, Essén B. Conceptualising the prevention of adverse obstetric outcomes aong immigrant using the ¿three delays¿ framework in a high-income context. Soc Sci Med. 2012; 75:2028-2036. Bryant A, Worjoloh A, Caughey AB, Washinton E. Racial/ethnic disparities in obstetrics outcomes and care: prevalence and determinants. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202(4): 335-343. Cabrera-Guerra Y. Diferencias epidemiológicas, obstétricas y neonatales entre gestantes inmigrantes y autóctonas del Área de Salud La Mancha Centro [tesis doctoral]. Alcalá de Henares: Servicio de publicaciones de la Universidad de Alcalá de Henares; 2007. Castelló A, Río I, Martínez E, Rebagliato M, Barona C, LLácer A et al. Differences in preterm and low birth weight deliveries between Spanish and immigrant women: influence of the prenatal care received. Ann Epidemiol. 2012; 22:175-82. Cresswell JA, Yu G, Hatherall B, Morris J, Jamal F, Harden A, Renton A. Predictors of the timing of initiation of antenatal care in an ethnically diverse urban cohort in the UK. BMC Preg Child. 2013; 13: 103. Dahlen HG, Schmied V, Dennis CL, Thornton C. Rates of obstetric intervention during birth for low risk women born in Australia compared to those born overseas. BMC Pregnancy Child. 2013; 13: 100. Euro-Peristat Proyect with SCPE and EUROCAT (Euro-Peristat). European Perinatal Health Report The health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010 [Internet]. 2013. [consultado el 15 Septiembre 2013]. Disponible en: http://goo.gl/psanQI. Fobelets M, Beeckman K, Hoogewys A, Embo M, Buyl R. Predictors of late initiation for prenatal care in a metropolitan region in Belgium. A cohort study. Public Health. 2015; 129: 648-654. Gagnon AJ, Zimbeck M, Zeitlin J, and the ROAM Collaboration. Migration to western industrialised countries and perinatal health: A systematic review. Soc Sci Med. 2009; 69: 934-946. Gagnon AJ, Van Hulst A, Merry L, George A, Saucier JF, Stanger E, et al. Cesarean section rate differences by migration indicators. Arch Gynecol Obstet. 2013 Apr; 287(4):633-639. García-García J. Perfil epidemiológico de las gestantes inmigrantes y autóctonas. Hospital General Universitario de Albacete, 2009 [tesis doctoral]. Alicante: Ed. De la Universidad de Alicante; 2011. Gray KE, Wallace ER, Nelson KR, Reed SD, Schiff MA. Population-based study of risk factors for severe maternal morbidity. Paediatric Perinat Epidemiol. 2012: 26:506-514. Hayes I, Enohumah K, McCaul C. Care of the migrant obstetric population. Int J Obstet Anesth. 2011: 20:321-329. Heaman M, Bayrampour H, Kingston D, Blondel B, Gissler M, Roth C, Alexander S, Gagnon A. Migrant women¿s utilization of prenatal care: a systematic review. Matern Child Health J. 2013; 17: 816-836. Instituto Nacional de Estadística (INE). Demografia y Población. Estadística del Padron contínuo. Madrid; 2015. [consultado 3 Julio 2015]. Disponible en: http://goo.gl/pBEvHR. Ismail KI, Marchocki Z, Brennan DJ, O¿Donoghue K. Intrapartum caesarean rates differ significantly between ethnics groups ¿ Relationship to induction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 158(2):214-219. Janevic T, Savitz DA, Janevic M. Maternal education and adverse birth outcomes among immigrant women to the United States from Eastern Europe: A test of the healthy migrant hypothesis. Soc Sci Med. 2011; 73: 429-435. Jonkers M, Richters A, Zwart J, Öry F, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity among immigrants women in the Netherlands: patien¿s perspectives. Reprod Health Matters. 2001;19 (37):144-153. Koteles J, de Vrijer B, Penava D, Xie B. Maternal characteristics and satisfaction associated with intrapartum epidural analgesia use in Canadian women. Int J Obstet Anesth. 2012 Oct; 21 (4):317-323. Merry L, Small R, Blondel B, Gagnon AJ. International migration and cesarean birth: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregn Child. 2013; 13:27. http://www.biomedcentral.com/1471-2393/13/27. Nair M, Kurinczuk JJ, Knight M. Ethnic variations in severe maternal morbidity in the UK- A case control study. PLoS ONE. 2014; 9(4): e95086.doi:10.1371/journal.pone.0095086. Oliver Reche, MI. Calidad de la atención sanitaria durante el embarazo y parto en mujeres inmigradas en la provincia de Almería [tesis doctoral]. Almería: Ed. De la Universidad de Almería; 2009. Paz Zulueta M. Factores asociados al cumplimiento del protocolo de embarazo en inmigrantes africanas y su repercusión en la morbilidad neonatal en Cantabria [tesis doctoral]. Santander: Servicios de publicaciones de la Universidad de Santander; 2013. Poeran J, Maas AFG, Birnie E, Denktas S, Steegers EAP, Bonsel GJ. Social deprivation and adverse perinatal outcomes among Western and non-Wester pregnant women in a Dutch urban population. Soc Sci Med. 2013; 83: 42-49. Reeske A, Razum O. Maternal and child health-from conception to first birthday. In: Rechel B, Mladovsky P, Devillé W, Rijks B, Petrova-Benedict R, McKee M (edits). Migration and health in the European Union [monografía]. London: European observatory on health systems and policies series; 2011. p 139-154. [consultado 10 noviembre 2012]. Disponible en: http://goo.gl/cs9juo. Reime B, Janssen PA, Farris L, Borde T, Hellmers C, Myezwa H, Wenzlaff P. Maternal near-miss among women with a migrant background in Germany. Act Obstet Gynecol Scand. 2012; 91(7): 824-829. Santiago B, Blázquez D, López G, Sainz T, Muñoz M, Alonse T, Moro M. Perfil serológico en gestantes extranjeras frente a VIH, VHB; VHC, virus de la Rubeola, Toxoplasma Gondii, Treponema Pallidum y Trypanosoma Cruzi. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30 (2):64-69. The World Bank. Datos sobre migracion y remesas 2011 [monografía]. Unidad de inmigración y remesas; 2011. 2ª ed. P 275. [consultado 4 mayo 2012]. Disponible en: www.worldbank.org/migration. United Nations (NNUU). Trends on international migrant stock. The 2013 revision. [Internet]. Department of Economics and Social Affairs. United Nations Database; POP/DB/MIG/Stck/Rev.2013.[consultado 24 noviembre 2014]. Disponible en: http://goo.gl/jtzfpd. VanderWeele TJ, Lantos JD, Siddique J, Lauderdale DS. A comparison of four prenatal care índices in birth outcome models: comparable results for predicting small-for-gestational-age outcome but different results for preterm birth or infant mortality. J Clinic Epidemiol. 2009; 62: 438-445. von Katterfeld B, Li J, McNamara B, Langridge AT. Obstetric profiles of foreign-born women in Wester Australia using data linkage; 1998-2006. Austr New Zeeland J Obstet Gynecol. 2011; 51: 225-232. Zwart J, Richters J, Öry F, de Vries J, Bloemenkamp K, van Roosmalen J. Severe maternal morbidity during pregnancy, delivery and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371.000 pregnancies. BJOG. 2008; 115: 842¿850. Zwart JJ, Jonkers MD, Richters A, Öry F, Bloemenkamp KW, Duvekot JJ, van Roosmalen J. Ethnic disparity in severe acute maternal morbidity: a nationwide cohort study in the Netherlands. Eur J Public Health. 2010; 21 (2): 229¿234.