Implementación y efecto sobre la mortalidad hospitalaria de un protocolo para el diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes con shock séptico

Resumen

Introducción: La sepsis es una patología emergente, con una incidencia creciente y una mortalidad que persiste elevada pese al avance en los tratamientos y las técnicas de soporte vital. Estos factores la convierten en un problema socioeconómico de primer orden. Para frenar esta avalancha de datos epidemiológicos negativos, tres sociedades científicas internacionales: la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine diseñaron la campaña Sobrevivir a la Sepsis (CSS) cuyo principal objetivo es conseguir una reducción de la mortalidad por sepsis grave del 25% durante el período 2005-2009. La SSC se ha desarrollado en tres fases: 1. Declaración de Barcelona: en esta primera fase se buscó la introducción de la Campaña en el mayor número posible de conferencias y foros de Cuidados Intensivos. 2. Desarrollo de las pautas de actuación clínica en la sepsis grave y el shock séptico. 3. Implementación de las guías en la práctica clínica. El instrumento básico de la campaña son los paquetes de medidas que son grupos de intervenciones y tratamientos de eficacia individualmente demostrada y de los que se espera que al ser aplicados conjuntamente y en un plazo de tiempo determinado, habitualmente corto, produzcan un efecto sinérgico y como consecuencia un mejor resultado que cuando se ejecutan individualmente. La campaña Sobrevivir a la sepsis incluye dos paquetes de medidas: el paquete de medidas de resucitacion (PMR6h) que debe ser aplicado en las primeras 6 horas de evolución del shock séptico, y el paquete de tratamiento que debe ser cumplimentado en las primeras 24 horas (PM24h). Objetivos principales del estudio: 1)Determinar el grado de cumplimiento de los protocolos internacionales de la campaña Sobrevivir a la Sepsis para el reconocimiento precoz y tratamiento inicial del shock séptico, tras la aplicación de un programa educativo. 2)Determinar el efecto de la aplicación de los protocolos mencionados sobre la mortalidad y la estancia hospitalaria en un grupo heterogéneo de pacientes con shock séptico comparandolo con un grupo de controles históricos. Métodos: El estudio se llevó a cabo en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander. Se trata de un estudio cuasi-experimental que incluyó un grupo post-intervención y un grupo histórico de comparación. Entre los meses de Junio a Agosto de 2005 se llevó a cabo un programa educativo encaminado a la implementación de las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Durante ese periodo no se registró ningún paciente. Se consideraron pacientes elegibles dentro del grupo post-intervención a todos los pacientes médicos y quirúrgicos mayores de 17 años con sospecha de infección y criterios de shock séptico según las definiciones propuestas por la Conferencia de Consenso SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS que ingresaron consecutivamente en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander entre el 1 de septiembre de 2005 y el 31 de agosto de 2008 después de la puesta en marcha de las guías clínicas de la CSS. El grupo histórico de comparación se formó con todos los pacientes elegibles ingresados consecutivamente en la UCI durante los doce meses previos al programa educativo (julio 2004 a mayo 2005). La sospecha de infección se basó en la presencia de: un foco infeccioso documentado por hallazgos radiográficos o analíticos compatibles con infección, un síndrome clínico asociado con una alta probabilidad de infección, o un shock de perfil distributivo inexplicado por otras causas. Para conseguir que la población de estudio fuera más homogénea y evaluar con mayor precisión el efecto de las diferentes medidas del protocolo sobre la supervivencia, tan solo los pacientes que desarrollaron shock séptico fueron incluidos en el estudio. Se excluyeron del estudio únicamente los pacientes con edad igual o menor de 17 años, aquellos que ingresando con criterios de sepsis grave no evolucionaron a shock séptico y aquellos con un shock séptico debido a una infección adquirida en la UCI o que habían sufrido una parada cardiaca reciente. Resultados: Durante el periodo de tres años de implementación de las guías de práctica clínica se registraron y evaluaron 384 pacientes que ingresaron consecutivamente en la UCI con el diagnóstico de shock séptico. Se excluyeron del estudio 4 pacientes que presentaron una parada cardiaca inmediatamente antes del ingreso en la UCI. El grupo histórico de comparación incluyó 96 pacientes en shock séptico. Hubo 8 excluidos (5 de ellos fallecidos) por datos incompletos. Los pacientes del grupo histórico tuvieron una mortalidad significativamente más elevada tanto en la UCI (53,1% frente a 30,5%; p < 0,02) como a los 28 días (46,9% frente a 28,9%; p < 0,001). En cuanto a la mortalidad hospitalaria, se observó tambien una reducción importante que rozó la significación estadística una clara tendencia a la significación (57,3% frente a 37,5%; p = 0,06) si bien esta no llegó a alcanzarse. La OR para la mortalidad hospitalaria ajustada por APACHE II, residuos de SOFA, edad, procedencia, estadio de la sepsis al ingreso en la UCI y empleo de ventilación mecánica fue de 0,50 (IC 95%: 0,28-0,89). Un resultado similar se observó en relación a la mortalidad en la UCI, con una reducción absoluta de la mortalidad del 22,6% que mantuvo su significación estadística en el análisis multivariable (OR ajustada = 0,43, IC 95%, 0,24-0,77). Únicamente en 44 pacientes, uno del grupo control (1%) y 43 del grupo intervención (11%) se cumplimentaron las 7 tareas que componen el PMR6h. Se evaluó el efecto de los paquetes de medidas sobre la mortalidad teniendo en cuenta el número de medidas aplicadas. Dado que el número de pacientes en los que no se cumplimentó ninguna medida fue muy bajo, y que la mortalidad observada fue estable para los grupos de pacientes que presentaban una cumplimentación de medidas comprendida entre 1 y 4 se decidió tomar como población de referencia al subgrupo de pacientes con una cumplimentación de medidas del PMR6h ¿ 4. El cumplimiento de más de 4 medidas del PMR6h se asoció con una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria, mientras que el cumplimiento de las 7 medidas rozó la significación estadística sin alcanzarla, probablemente como consecuencia del reducido número de pacientes de este grupo. Se observó una tendencia muy significativa a la reducción del riesgo de muerte a medida que aumentaba el número de medidas aplicadas (p < 0,001). Únicamente 5 pacientes, todos del grupo intervención, cumplimentaron las 4 tareas que componen el PM24h. El número de pacientes incluido en los subgrupos extremos (cumplimiento de 0 y 4 medidas respectivamente) fue muy bajo motivo por el que se decidió fusionar a estos grupos con sus respectivos adyacentes. En el análisis crudo, el subgrupo en el que se llevó a cabo la cumplimentación de 2 tareas presentó una mortalidad inferior al resto, si bien este efecto no fue estadísticamente significativo en el análisis multivariable La proporción de pacientes que cumplió ³ 6 intervenciones del paquete de medidas de resucitación de las 6 primeras horas se incrementó de forma significativa tras la aplicación del programa educacional. De tal manera que dicha cumplimentación pasó del 9,4% en el periodo previo a la implementación del protocolo al 34,1% en el primer año, descendiendo posteriormente hasta el 22,9% en el segundo año para finalmente ascender hasta el 45,1% en el tercer y último año gracias a la aplicación de un nuevo programa de refresco (p < 0,01). La mortalidad hospitalaria durante cada uno de los periodos de estudio fue del 57,3%, 37,4%, 46,8% y 30,9% respectivamente (p < 0,001) observándose una asociación inversa estadísticamente significativa entre el porcentaje de cumplimentación del PMR6h y la mortalidad hospitalaria a lo largo de estos cuatro periodos anuales. Al contrario de lo sucedido con el PMR6h, la adhesión a ³ 3 intervenciones del PM24h descendió de forma progresiva desde el 22,8% (primer periodo) al 5,3% (tercer periodo) sin que aparentemente se observara efecto alguno sobre la mortalidad hospitalaria. Conclusiones: 1. La implementación de las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis se asoció con una disminución significativa de la mortalidad en la UCI y a los 28 días; así como a una importante tendencia a la reducción de la mortalidad hospitalaria. 2. Los beneficios en términos de mortalidad dependen del número de intervenciones cumplimentadas dentro de los límites de tiempo establecidos, observándose la mayor probabilidad de supervivencia en los pacientes que cumplieron un número ¿ 6 intervenciones del paquete de medidas de resucitación de las primeras 6 horas. 3. El paquete de medidas de resucitación de las primeras 6 horas mostró una mayor adhesión y efectividad que el paquete de las primeras 24 horas que presentó un bajo porcentaje de cumplimiento. 4. La consecución de los tres objetivos del tratamiento hemodinámico orientado por objetivos se asoció con una mejoría significativa de la supervivencia. 5. Individualmente, la intervención más importante fue la consecución de una SvcO2 ¿ 70%. 6. Los pacientes procedentes de urgencias fueron los que lograron una mayor adhesión al protocolo y en los que se obtuvieron mayores mejorías en la supervivencia. 7. La baja adhesión al PM24h impide extraer conclusiones definitivas respecto a su posible impacto en la supervivencia de los pacientes.