Análisis polisomnográfico del sueño en la fibromialgiaidentificación de los cambios objetivos del sueño tras diversas opciones de tratamiento cognitivo-conductual

Resumen

Desde la primera definición de la fibromialgia (FM) como un ¿reumatismo muscular¿ a principios del siglo XX, los síntomas de dolor y sueño aparecen íntimamente asociados a la descripción del cuadro clínico de la FM. Aunque el dolor ha sido el síntoma clave en la concepción nosológica de la FM, llegando a ser el único criterio para la emisión de su diagnóstico clínico, diversas investigaciones han confirmado que el papel del sueño en la FM también es primordial para comprender la fisiopatología y la fenomenología clínica de este síndrome. El hecho de que la FM sea mucho más prevalente en el sexo femenino ha dado lugar a que la mayoría de los estudios se hayan realizado básicamente en mujeres con este síndrome. Los pocos estudios que han analizado las diferencias según el sexo en el padecimiento de la FM parecen coincidir en el hecho de que las mujeres son más sensibles al dolor que los hombres. Sin embargo, la existencia de resultados divergentes en los estudios que han analizado diversas manifestaciones clínicas según el sexo no permite establecer conclusiones definitivas al respecto. Desde los primeros estudios de Moldofsky sobre la fisiología del sueño en FM, un creciente número de investigaciones han descrito diversas alteraciones en estos pacientes que afectan a la continuidad, la arquitectura y microestructura del sueño, y que se han asociado con un sueño poco reparador y el agravamiento de las manifestaciones clínicas. Aunque algunos estudios en FM sugieren la existencia de una relación bidireccional entre la calidad del sueño y el dolor, también existe evidencia acumulada de que los problemas de sueño, además de influir en el dolor, ejercen una importante influencia en el agravamiento de otras manifestaciones clínicas como la fatiga, el estado emocional y la capacidad funcional, entre otros. La coexistencia de problemas de sueño y dolor de modo crónico se ha asociado con una importante vulnerabilidad psicológica en los síndromes de dolor crónico debido a la existencia de factores cognitivos, emocionales y conductuales relacionados con los síntomas del dolor, el sueño y sus consecuencias. Los estudios que han analizado estos factores psicológicos en relación con las manifestaciones clínicas en FM sugieren que estos pacientes pueden estar inmersos en procesos cognitivo-conductuales disfuncionales que agravan sus síntomas e impiden la recuperación de la salud. Además, la concepción heurística de que estos procesos psicológicos disfuncionales pueden ser comunes al sueño y al dolor, interactuando sinérgicamente y contribuyendo al debilitamiento psicológico de un modo recíproco, añade un mayor riesgo de perpetuación de ambos problemas clínicos y sus consecuencias. La terapia cognitivo-conductual (TCC), como uno de los tratamientos de primera línea en el abordaje de la FM, se ha aplicado con considerable éxito en el tratamiento de estos procesos psicológicos asociados al dolor y al insomnio con dos modalidades de terapia diferenciadas para cada problema clínico. El tratamiento del sueño y el dolor a través de nuevas modalidades combinadas de TCC podría ofrecer mayores beneficios a los pacientes atendiendo a las interacciones y procesos comunes que implican al sueño y al dolor en FM. Esta tesis se ha realizado para profundizar en el estudio del papel que juega el sueño en el cuadro clínico de la FM, y para ello se plantearon los siguientes objetivos: 1) examinar las publicaciones científicas existentes desde el año 1990 hasta el 2011 que habían estudiado los problemas del sueño en la FM de modo prominente, 2) analizar en los pacientes con FM el grado de afectación clínica en aspectos como el dolor, la calidad del sueño y los pensamientos y actitudes hacia el mismo, el estado emocional, las expectativas de autoeficacia hacia el dolor y el impacto funcional en comparación con la población sana, 3) analizar la contribución de la calidad del sueño y los pensamientos y actitudes disfuncionales sobre el mismo en el cuadro clínico de la FM, 4) analizar si la alteración de sueño, y el modo en que se relaciona con otras manifestaciones clínicas de la FM, difiere en función del sexo, analizando estos aspectos no sólo con medidas de autoinforme, sino también con medidas objetivas como la polisomnografía (PSG) y 5) explorar la eficacia del tratamiento conjunto del insomnio y el dolor empleando una modalidad híbrida de TCC en un grupo de pacientes con FM. Como primer objetivo y con el fin de obtener una visión global de los hallazgos que había obtenido la investigación sobre el sueño y la FM en los últimos años, se llevó a cabo una revisión narrativa que implicó una búsqueda bibliográfica desde el año 1990 al 2011 con las palabras clave ¿fibromyalgia¿ y ¿sleep¿. El análisis de los 112 registros seleccionados mostró el importante papel que juega la fisiología del sueño en la fisiopatología de la FM, y la influencia de la mala calidad del sueño en las diversas manifestaciones clínicas de este síndrome (dolor, fatiga, estado emocional, deterioro de la capacidad funcional, etc.). A pesar de que la creciente investigación ha empezado a dar cuenta de la importancia del sueño en la FM, en esta revisión, pudimos constatar la escasez de recursos terapéuticos (farmacológicos y no farmacológicos) centrados específicamente en el abordaje de los problemas del sueño en este síndrome. A pesar de que la TCC centrada en el insomnio parecía ofrecer resultados prometedores en el alivio de diversos síntomas en las personas con FM, este campo de la investigación clínica permanecía inexplorado. El segundo y tercer objetivos fueron desarrollados a través de dos estudios ex post facto de tipo retrospectivo empleando diferentes escalas y cuestionarios para medir características clínicas y psicológicas, y que se realizaron con la participación de 104 y 90 mujeres con FM que se compararon con 86 y 70 mujeres sanas, respectivamente. Los resultados en estos dos estudios indicaron que las mujeres con FM mostraban significativamente un mayor deterioro en la calidad del sueño, el dolor, la fatiga, el estado emocional, la capacidad funcional junto a unas menores expectativas de autoeficacia ante el dolor y la presencia de mayores creencias disfuncionales sobre el sueño. En el caso de las mujeres con FM se observó que la mala calidad del sueño se asociaba a una mayor intensidad de dolor, un peor estado emocional y capacidad funcional. Así mismo, los análisis de mediación llevados a cabo en uno de los estudios indicaban que la calidad del sueño, junto a la expectativa de autoeficacia ante el dolor, influía en la relación del dolor con el malestar emocional y el funcionamiento diario. Es decir, la intensidad del dolor no llevaba al malestar emocional y deterioro del funcionamiento diario directamente, sino que la contribución del dolor al deterioro del estado emocional y la capacidad funcional estaba modulada por la calidad del sueño y la expectativa de autoeficacia hacia el dolor. También se pudo constatar que además de la intensidad del dolor y la depresión, las creencias disfuncionales sobre las consecuencias del insomnio en la salud eran predictores significativos de la calidad del sueño. El cuarto objetivo se desarrolló a través de otro estudio transversal que comparaba las características clínicas, psicosociales y las diferencias en parámetros PSG en una muestra de 22 mujeres y 18 hombres diagnosticados de FM. Esta investigación mostró que los hombres tenían una peor calidad de sueño percibida, además de un menor porcentaje de sueño profundo. Aunque ambos grupos presentaban una importante prevalencia de alteraciones en parámetros de tipo respiratorio medidos a través de la PSG, en el caso de los hombres, este porcentaje era mucho mayor. Este hecho parecía repercutir negativamente en la homeostasis del sueño de los varones, un hecho que no se observó en el caso de las mujeres. Por otro lado, se observó que un mayor nivel de dolor en los hombres y de fatiga en las mujeres, y un deterioro en el impacto funcional en ambos sexos, se asociaba con una peor calidad de sueño evidenciada a través de diferentes parámetros PSG. En el caso de las mujeres también se observó que un deterioro en el tiempo total de sueño y una reducción del sueño de movimientos oculares rápidos (Rapid Eye Movement, REM) se asociaban negativamente a su estado emocional. El quinto objetivo se puso a prueba a través de un estudio que aplicaba dos modalidades de TCC grupal; una TCC centrada en el dolor, y otra modalidad de TCC híbrida centrada en el tratamiento del dolor y del insomnio. Los resultados obtenidos tras la aplicación de ambas terapias en 15 y 17 mujeres con FM, respectivamente, indicaron la superioridad de la modalidad híbrida en la mejora del sueño tanto a nivel subjetivo como a través de los distintos parámetros PSG medidos en el estudio. En relación a otras manifestaciones clínicas, evaluadas a través de medidas de autoinforme, se constató que la TCC centrada en el dolor era más eficaz en la mejora del funcionamiento diario mientras que la TCC centrada en el dolor y el insomnio parecía mejorar el estado depresivo. Por otro lado, ambas modalidades de terapia mostraron ser claramente eficaces en la mejora de las cogniciones y emociones disfuncionales relacionadas con el dolor. En resumen, a la luz de los estudios realizados en esta tesis doctoral podemos concluir que las alteraciones del sueño están asociadas a diferentes manifestaciones clínicas del síndrome de la FM contribuyendo de manera activa a la exacerbación de algunos de sus principales síntomas clínicos como la ansiedad, depresión y el deterioro de la capacidad funcional. Las cogniciones disfuncionales sobre el sueño también se asocian con una peor calidad del sueño y con un mayor deterioro en el cuadro clínico general de la FM, además, contribuyen junto al dolor y el estado emocional depresivo a deteriorar la calidad del sueño del paciente. Los hombres con FM presentan una peor calidad del sueño en comparación con las mujeres que podría venir determinada por una mayor prevalencia de trastornos respiratorios del sueño que afectan de un modo grave a la fisiología de su sueño y que repercuten en las manifestaciones clínicas en este sexo. El tratamiento del dolor y los problemas del sueño a través de una modalidad de TCC combinada mejora las manifestaciones clínicas y parámetros objetivos del sueño asociados al insomnio, además de reducir las cogniciones y emociones disfuncionales ante el dolor, y probablemente el estado emocional depresivo. From the first definition of fibromyalgia (FM) as a ¿muscular rheumatism¿ in the early 20th century, pain and sleep-related symptoms have been very closely linked in the description of the clinical picture of FM. Pain is considered the key symptom in the nosological concept of FM and is currently the only criterion used in the clinical diagnosis of the disease. However, a number of studies have revealed that the role of sleep in FM is also essential to understand the pathophysiology and clinical phenomenology of this syndrome. The fact that FM is much more prevalent among females than males has led most researchers to explore this syndrome with female samples. The few studies that have analyzed sex differences in FM seem to agree that women are more sensitive to pain than men. However, the fact that studies on the clinical manifestations of FM according to sex have obtained divergent results cannot be used to draw final conclusions. From the first studies conducted by Moldofsky on sleep physiology in FM, a growing number of studies have described various alterations in FM patients that affect the continuity, architecture and microstructure of sleep and have been associated with unrefreshing sleep and the worsening of clinical manifestations. Although some studies on FM suggest the existence of a bidirectional relationship between sleep quality and pain, there is also accumulating evidence that sleep problems not only influence pain but also exert an important influence on the worsening of other clinical manifestations (e.g., fatigue), emotional status and functional capacity, among others. The coexistence of chronic sleep problems and pain has been associated with a considerable psychological vulnerability in chronic pain syndromes due to the existence of cognitive, emotional and behavioral factors related to pain and sleep symptoms and their consequences. Studies in which these psychological factors have been analyzed in relation with the clinical manifestations of FM suggest that FM patients may be immersed in dysfunctional cognitive-behavioral processes that worsen their symptoms and prevent them from recovering. In addition, the heuristic concept that such dysfunctional psychological processes may be common to sleep and pain, interacting synergically and contributing to weakening the psychological status of individuals, implies a greater risk of perpetuation of both clinical problems and their consequences. Cognitive-behavioral therapy (CBT) is one of the first-line treatments in the management of FM. It has been applied with considerable success to treat the psychological processes associated with pain and insomnia using two modalities of therapy that target each clinical problem separately. However, treating sleep and pain jointly with new combined modalities of CBT may offer greater benefits to patients, considering the interactions and common processes involving sleep and pain in FM. The overall aim of the present thesis was to gain greater insight on the role of sleep in the clinical manifestations of FM. To this end, the following objectives were set: 1) review scientific materials published between 1990 and 2011 whose main topic was sleep problems in FM; 2) compared to the healthy population, analyze the degree of clinical impairment of patients with FM regarding aspects such as pain, sleep quality and thoughts and attitudes about sleep, emotional status, pain self-efficacy and functional impact; 3) analyze the contribution of sleep quality and dysfunctional thoughts and attitudes about sleep in the clinical picture of FM; 4) explore whether sleep disturbances and their relationship with other clinical manifestations of FM differ as a function of sex, analyzing these aspects not only with self-reported measures but also with objective measures such as polysomnography (PSG); and 5) explore the efficacy of a joint treatment of insomnia and pain using a hybrid modality of CBT. The first objective was to obtain a global picture of the findings of research on sleep and FM in the past two decades. This was achieved by conducting a literature search of articles published between 1990 and 2011 with the key words ¿fibromyalgia¿ and ¿sleep.¿ The analysis of the 112 records selected showed the important role played by sleep physiology in the pathophysiology of FM and the influence of poor sleep quality on the various clinical manifestations of this syndrome (e.g., pain, fatigue, emotional distress, decline in functional capacity). Although growing research has started to highlight the importance of sleep in FM, the review showed that few therapeutic resources (pharmacological and non-pharmacological) have specifically been used to target sleep problems in this syndrome. Although CBT for insomnia seems to yield promising results in improving various symptoms in patients with FM, this area of clinical research still remains unexplored. The second and third objectives were developed by means of two retrospective studies using various scales and questionnaires to measure and compare the clinical and psychological characteristics of 104 and 90 women with FM and 86 and 70 healthy women, respectively. These two studies revealed that women with FM exhibited a significantly greater deterioration in sleep quality, pain, fatigue, emotional status and functional capacity as well as lower pain self-efficacy and more dysfunctional beliefs about sleep. In women with FM, poor sleep quality was associated with greater intensity of pain and worse emotional status and functional capacity. In addition, the mediation analyses conducted in one of the studies indicated that the relationship between pain and emotional distress and daily functioning was influenced by sleep quality and pain self-efficacy. That is, pain intensity did not directly lead to emotional distress and a decline in daily functioning; instead, the contribution of pain to the decline in emotional status and functional capacity was modulated by sleep quality and pain self-efficacy. Furthermore, apart from pain intensity and depression, dysfunctional beliefs about the effects of insomnia on health were found to be significant predictors of sleep quality. The fourth objective was tested by means of a cross-sectional study in which clinical and psychosocial characteristics and PSG parameters were compared between a sample of 22 women and 18 men diagnosed with FM. The study revealed that men had poorer self-perceived sleep quality and a lower deep sleep percentage. Although both men and women had a high prevalence of alterations in respiratory parameters measured with PSG, this percentage was much higher in men than in women. This seemed to have negative consequences on sleep homeostasis in men but not in women. In addition, greater levels of pain in men and fatigue in women and a decline in functional impact in both sexes were associated with poorer sleep quality according to several PSG parameters. In women, a decline in total sleep time and a reduction in rapid eye movement (REM) sleep were negatively associated with greater emotional distress. The fifth objective was tested with a study in which two types of CBT were applied: a CBT targeting pain and a hybrid modality of CBT targeting pain and insomnia. Results obtained after applying both therapies to 15 and 17 women with FM, respectively, indicated that the hybrid CBT was better at improving sleep according to both subjective measures and the various PSG parameters measured in the study. As regards other clinical manifestations assessed with self-reported measures, CBT targeting pain was found to be more effective at improving daily functioning while CBT targeting both pain and insomnia seemed to improve depression. Finally, both types of therapy were clearly effective at improving dysfunctional pain-related cognitions and emotions. In short, the following conclusions can be drawn from the studies conducted for the present doctoral dissertation: sleep disturbances are associated with various clinical manifestations of FM and actively contribute to exacerbating some of its main clinical symptoms such as anxiety, depression and declining functional capacity. Dysfunctional cognitions about sleep are also associated with worse sleep quality and a greater decline in the overall clinical picture of FM. Along with pain and depressed emotional status, such cognitions contribute to worsening sleep quality in patients. Men with FM have worse sleep quality than women. This may be determined by the fact that men have a higher prevalence of respiratory sleep disorders that seriously affect their sleep physiology and are likely to have an impact on the clinical manifestations of FM. Treating pain and sleep problems with combined CBT improved the clinical manifestations and objective parameters of sleep associated with insomnia and reduced dysfunctional pain-related cognitions and emotions and seemed to decrease depressive emotional status.