Significación motivacional de los estímulos de comidasu implicación en la prevención integrada de los trastornos de la alimentación y la obesidad

Resumen

Los mensajes mediáticos sobre la necesidad y beneficios de alcanzar un cuerpo perfecto se mezclan con la omnipresencia de alimentos apetitosos de alto contenido calórico que nos incitan a su consumo. La existencia de ambas realidades en la misma sociedad proyecta dos mensajes totalmente contradictorios en la población. Por un lado, se anima a la abstinencia con el objetivo de conseguir un cuerpo perfecto y, por otro, se anima a la indulgencia y a la ingesta descontrolada de alimentos (Bordo, 1993). Esta realidad estaría influyendo de forma relevante en la co-existencia de dos problemáticas tan aparentemente diferentes: los trastornos alimentarios (TA) y la obesidad (OB). En las últimas décadas, la toma de conciencia de las graves repercusiones de estos problemas en la sociedad ha motivado la movilización de importantes esfuerzos para combatirlas. Pero, a pesar todos los esfuerzos realizados para el abordaje de ambas problemáticas, los datos de prevalencia no disminuyen para ninguna de las dos (Christopher G. Fairburn & Harrison, 2003; National Eating Disorders Association, 2013; World Health Organization, 2000). En el caso de la OB, los datos son aún más pesimistas, al seguir mostrando un aumento a lo largo de los años (Puhl & Heuer, 2009; Swinburn et al., 2011; World Health Organization, 2000). A pesar del hecho de que los TA y la OB se desarrollan en el mismo contexto cultural, han sido concebidos tradicionalmente de forma separada, asumiéndose que cada uno presenta un origen y un curso diferente y , por lo tanto, la prevención y el tratamiento se ha realizado también de forma separada para cada problemática (Irving & Neumark-Sztainer, 2002). Esta realidad ha comenzado a cambiar, sobre todo, tras observarse que los esfuerzos realizados, tanto en prevención como en tratamiento, no han tenido el éxito esperado. En este sentido, algunos autores han promovido recientemente un acercamiento integrado a ambos tipos de trastornos (Haines & Neumark-Sztainer, 2006; Neumark-Sztainer, 2003; Sánchez-Carracedo, Neumark-Sztainer, & López-Guimerà, 2012; Stice, South, & Shaw, 2012). Estos autores, basándose en estudios epidemiológicos amplios (Neumark-Sztainer, 2003), han justificado de forma razonada la necesidad de este abordaje preventivo conjunto. Entre las razones más relevantes destacan la existencia de factores de riesgo comunes para ambas problemáticas, así como su co-existencia y el fácil progreso de una a otra a lo largo del tiempo (Haines & Neumark-Sztainer, 2006; López-Guimerà et al., 2012; Neumark-Sztainer, Wall, Haines, Story, & Eisenberg, 2007; Neumark-Sztainer, 2005). De hecho, es fácil encontrar personas que presentan en la actualidad bulimia nerviosa y que en el pasado tuvieron problemas de obesidad (Fairburn, Welch, Doll, Davies, & O’Connor, 1997). La mayoría de las investigaciones que se están desarrollando desde la perspectiva de la prevención integrada están destinadas a conocer los factores de riesgo comunes a los TA y a la OB, con el objetivo de desarrollar programas de prevención más eficaces (Sánchez-Carracedo & López-Guimerà, 2013). Sin embargo, el estudio del procesamiento emocional de los alimentos en ambos trastornos aún no ha sido investigado de manera conjunta. Con este objetivo, se puede utilizar la metodología empleada por Lang y su grupo para el estudio científico de la emoción (Lang, 1968). Lang entiende las emociones como disposiciones para la acción que se manifiestan a través de un triple sistema de respuesta –verbal, conductual y fisiológico- ante la presencia de claves relevantes para el individuo. Los patrones de los tres sistemas de respuesta son consistentes con la organización de la emoción en dos sistemas motivacionales básicos –apetitivo y aversivo-.. En el contexto de investigaciones realizadas en el laboratorio, el paradigma de visualización pasiva de imágenes afectivas ha sido extensamente utilizado para provocar respuestas emocionales mensurables indicativas de la activación de alguno de los dos sistemas motivacionales, o de la co-activación de ambos (ambivalencia motivacional) (Bradley & Lang, 2007). Para dotar de mayor control metodológico a la selección de las imágenes, se desarrolló el International Affective Picture System (IAPS; Lang, Bradley, & Cuthbert, 2008). Este paradigma se ha extendido al contexto clínico para investigar los patrones emocionales en una amplia variedad de patologías –por ejemplo, trastornos de ansiedad (MacNamara & Hajcak, 2010), trastornos de estrés postraumático (Amdur, Larsen, & Liberzon, 2000) y dependencia del tabaco (Versace et al., 2012)-. El empleo del paradigma de visualización pasiva de imágenes afectivas en el contexto de los problemas relacionados con la alimentación y el peso, utilizando las imágenes de alimentos como clave para evocar respuestas emocionales, permitirá profundizar en el conocimiento de los mecanismos motivacionales que subyacen a los TA y a la OB. Hasta el momento, los estudios realizados para conocer los patrones de respuestas emocionales asociados a la comida en el ámbito de los TA (específicamente en bulimia nerviosa) han sido más bien escasos (Mauler, Hamm, Weike, & Tuschen-Caffier, 2006; Rodríguez, Mata, Lameiras, Fernández, & Vila, 2007). En el ámbito de la OB, apenas existen investigaciones que hayan registrado medidas fisiológicas periféricas que permitan inferir la existencia –o ausencia- de alteraciones en la activación de los sistemas motivacionales ante los estímulos de comida. Asimismo, el abordaje conjunto -para los TA y la OB- del procesamiento emocional de imágenes de alimentos, nos permitirá aportar evidencia científica que justifique el empleo de las aproximaciones integradas. Estudios científicos: Para alcanzar los objetivos señalados, la presente tesis doctoral se estructura en 4 estudios. Estudio 1 En las últimas décadas, se han utilizado de forma repetida imágenes de alimentos con el fin de investigar el impacto emocional de la comida en participantes sanos o con algún problema alimentario. No obstante, a pesar de su uso extendido, no existen baterías de imágenes de alimentos estandarizadas, realizándose la selección de las fotografías de acuerdo a los propios criterios de cada investigador, lo que puede dificultar la replicabilidad de los datos y la comparación de los estudios. Esta situación nos llevó al planteamiento del primer estudio de la tesis, cuyo objetivo fue desarrollar una batería de imágenes de alimentos originales de alto y bajo contenido calórico (OLAF/Open Library of Affective Foods), y baremarla en población adolescente siguiendo la misma metodología empleada en la baremación del IAPS (International Affective Picture System; Lang et al., 2008). Decidimos centrarnos en una muestra de adolescentes para poder estudiar el procesamiento emocional de las imágenes de alimentos cuando los patrones alimentarios sanos o patológicos están todavía en desarrollo. Las imágenes del OLAF fueron evaluadas junto a imágenes del IAPS (agradables, neutras y desagradables) por una amplia muestra de adolescentes en las dimensiones afectivas de valencia, arousal y dominancia, más una dimensión adicional de craving por la comida, a través del Self-Assessment Manikin (SAM; Bradley & Lang, 1994). Los resultados para las imágenes del IAPS estuvieron en la línea de los patrones encontrados en la investigación previa sobre emoción. En relación a los estímulos de comida, las evaluaciones afectivas y de craving fueron consistentes con la investigación sobre el procesamiento de claves de alimentos. En general, los resultados de este estudio apoyan la fiabilidad metodológica y teórica de las evaluaciones del OLAF y, por lo tanto, se pone a disposición de la comunidad científica una herramienta útil y fiable para investigar la significación emocional y motivacional de la comida. Estudio 2 Como se ha indicado anteriormente, la prevención y el tratamiento de los TA y la OB se ha venido realizando de manera separada (Irving & Neumark-Sztainer, 2002).. Sin embargo, en la actualidad se está promoviendo un acercamiento integrado a ambos tipos de trastornos para intentar dar solución a los altos índices de prevalencia que presentan estas patologías (Haines & Neumark-Sztainer, 2006; Neumark-Sztainer, 2003; Sánchez-Carracedo, Neumark-Sztainer, & López-Guimerà, 2012; Stice, South, & Shaw, 2012). El objetivo de la prevención integrada es investigar el amplio espectro de los problemas relacionados con la alimentación y el peso, identificando factores de riesgo comunes para desarrollar programas de prevención más eficaces (Sánchez-Carracedo et al., 2012). La mayoría de los estudios dentro de esta perspectiva han sido epidemiológicos, centrándose en examinar la prevalencia de los factores de riesgo entre los adolescentes. Sin embargo, no existen estudios dentro de la perspectiva integrada que hayan abordado, en población adolescente, cómo influye la presencia de diferentes factores de riesgo en la significación emocional de los alimentos. El segundo estudio la tesis se desarrolló en este contexto, y su objetivo fue examinar si la presencia de conductas asociadas al riesgo de desarrollar TA u OB en adolescentes correlacionaba con las evaluaciones de imágenes afectivas y de alimentos, en las dimensiones de valencia, arousal, dominancia y craving por la comida. Los resultados mostraron que la presencia de conductas de riesgo se asociaba repetidamente a menor valencia (agrado), menor craving hacia los alimentos y, de forma más moderada, menor activación durante la visualización de alimentos dulces de alto contenido calórico. Estos patrones emocionales se observaron específicamente para las imágenes de alimentos, y no para las imágenes afectivas estándar (agradables, neutras y desagradables). Se concluye que la presencia de conductas poco saludables relacionadas con el riesgo de desarrollar TA u OB se asocia a un cambio en el procesamiento afectivo de los alimentos. Estudio 3 Recientemente, se han desarrollado algunos sets estandarizados de imágenes de alimentos que han aportado, además de las fotografías, las evaluaciones subjetivas de las mismas en población con obesidad. Sin embargo, Bartoshuk (Bartoshuk et al., 2002) argumenta que las evaluaciones relacionadas con el placer/agradabilidad de los alimentos no son válidas cuando el objetivo es comparar grupos de personas con obesidad y sin obesidad, debido a que la evaluación aislada de las imágenes de comida reflejaría la sensación emocional absoluta, y ésta diferiría entre los grupos. La solución, según Bartoshuk, sería comparar las sensaciones hacia la comida con experiencias intensas no relacionada con los alimentos. Al introducir imágenes emocionales intensas se establecería un amplio rango afectivo que haría de referencia para juzgar las imágenes de alimentos. El objetivo del tercer estudio de la tesis fue evaluar afectivamente las imágenes de alimentos del OLAF (Open Library of Affective Foods) en población adulta, junto con imágenes significativamente emocionales (eróticas y mutilaciones) y neutras, para proporcionar evaluaciones válidas entre-grupos. Los resultados mostraron que el impacto de la categoría de imagen y el género de los participantes sobre los juicios de las imágenes del IAPS en las dimensiones de valencia, arousal y dominancia, junto con la falta de correlación entre las evaluaciones de valencia y arousal, son consistentes con la literatura sobre procesamiento emocional y, por lo tanto, confirman la fiabilidad de las evaluaciones del OLAF en población adulta. Para las imágenes de alimentos, la inclusión del contexto emocional subraya que los sentimientos de agradabilidad no son suficientes para describir el impacto emocional de la comida. Si se consideran únicamente los resultados en valencia, las imágenes de frutas provocarían las mayores respuestas emocionales, incluso mayores que las eróticas. La inclusión de las imágenes afectivas estándar, y de las evaluaciones en valencia y en arousal, ha permitido una descripción más precisa del impacto emocional de las imágenes, identificando los contenidos eróticos y de mutilaciones como las categorías más fuertes emocionalmente, seguidos de los alimentos de alto contenido calórico, frutas, verduras y neutrales. En este estudio proponemos que el uso simultáneo de imágenes de comida y afectivas permite realizar inferencias más fiables sobre el procesamiento emocional de los individuos, y abogamos por el uso de esta metodología en la investigación sobre el procesamiento emocional de la comida en la población con obesidad. Estudio 4 Utilizando el paradigma de visualización de imágenes afectivas, se ha encontrado que las imágenes de comida, en individuos sanos sin privación alimentaria, provocan respuestas emocionales consistentes con la activación del sistema motivacional apetitivo. Sin embargo, las respuestas subjetivas y fisiológicas indican que esta activación es moderada, sobre todo al compararla con la activación producida por otras categorías de contenido agradable (Bradley, Codispoti, Cuthbert, & Lang, 2001). Esta modesta reactividad ante las imágenes de comida puede suponer una dificultad en las investigaciones psicofisiológicas donde se precise examinar el procesamiento emocional de la comida. Por este motivo, es importante contar con sets de alimentos previamente validados de forma afectiva, que permitan seleccionar las imágenes más relevantes desde el punto de vista motivacional. De la misma forma, el uso de estímulos alimentarios preferidos por los participantes puede incrementar la reactividad fisiológica (Staiger, Dawe, & McCarthy, 2000), al igual que los eventos personales generan una reacción emocional más intensa que las situaciones no personales (Sinha, 2008). El objetivo del cuarto estudio de la tesis fue evaluar la reacciones subjetivas y fisiológicas que provocan las imágenes de alimentos preferidos en mujeres con bulimia nerviosa y en mujeres con obesidad, respecto a un grupo de mujeres sanas. En este estudio se presentaron las imágenes de alimentos más agradables/activantes del OLAF (baremadas en el estudio 3) y las imágenes de alimentos personalmente irresistibles, junto con imágenes afectivas (parejas eróticas/amenaza) y neutras del IAPS. La inclusión de las imágenes del IAPS permite inferir la relevancia motivacional de los alimentos, al poder compararse las reacciones emocionales de los alimentos con las de estímulos altamente relevantes (no relacionados con la comida) (Versace, Kypriotakis, Basen-Engquist, & Schembre, 2015). Las participantes del estudio seleccionaron las imágenes afectivas y de alimentos antes de realizar la prueba psicofisiológica. En este capítulo sólo se informa de los resultados correspondientes al grupo de mujeres con peso normal (índice de masa corporal entre 18,5-24,9) y sin síntomas de patología alimentaria (grupo control), debido a que la evaluación fisiológica de las participantes con bulimia nerviosa y de las participantes con obesidad (grupos clínicos) aún se está realizando. Los resultados de las evaluaciones subjetivas muestran que las imágenes afectivas presentan el patrón típico en las escalas de valencia, arousal y dominancia. Las imágenes emocionales provocaron los patrones esperados en la conductancia eléctrica de la piel, en los músculos faciales cigomático y corrugador y en el reflejo motor de sobresalto. Los alimentos favoritos fueron evaluados como altamente apetitivos y activantes y causaron, respecto a los estímulos afectivos, inhibición del músculo corrugador y activación del músculo cigomático, ambos indicadores de motivación altamente apetitiva. Por el contrario, los resultados de la conductancia eléctrica de la piel y el reflejo motor de sobresalto sugieren que las participantes percibían los alimentos como estímulos neutrales. Sin embargo, se observó mayor inhibición del reflejo de sobresalto para los alimentos preferidos. En su conjunto, los datos sugieren que, en ausencia de privación alimentaria, las mujeres sanas perciben los alimentos como poco relevantes desde el punto de vista motivacional. No obstante, la sensibilidad del reflejo motor de sobresalto para captar la relevancia personal de los estímulos de alimentos, podría resultar especialmente informativa en mujeres con bulimia nerviosa o con obesidad. Conclusiones Las principales conclusiones de la presente tesis doctoral son las siguientes: 1. La replicación de los patrones emocionales de las imágenes afectivas usadas en la validación del Open Library of Affective Foods confirman la fiabilidad metodológica y teórica de los juicios evaluativos de las imágenes de comida. En consecuencia, se pone a disposición de la comunidad científica una herramienta de imágenes de comida validada en población adolescente y en población adulta, para dotar de mayor control metodológico la selección de estímulos alimentarios. 2. El empleo de imágenes de alimentos para examinar los patrones emocionales hacia la comida en población sana y en población con patología alimentaria u obesidad, requiere del uso de imágenes afectivas como estímulos de control. 2.1 La comparación de las reacciones emocionales de las imágenes de alimentos de alto contenido calórico con las reacciones emocionales ante imágenes neutras o de bajo contenido calórico, realizada normalmente dentro del paradigma de reactividad ante claves estimulares, no es suficiente ni apropiada para inferir la presencia de un procesamiento emocional alterado de la comida en población con problemas alimentarios u obesidad. 2.2 A diferencia del paradigma de reactividad ante claves estimulares, la inclusión de imágenes afectivas permitiría investigar el eventual procesamiento afectivo alterado de la comida, asimismo, permitiría examinar cómo las emociones alteradas hacia los alimentos modifican a su vez las emociones hacia otros estímulos motivacionalmente relevantes. 2.3 Las imágenes emocionales intensas establecerían un amplio rango afectivo que serviría de referencia para evaluar las imágenes de alimentos. Este control metodológico permitiría la comparación ente grupos en relación a las respuestas emocionales hacia las imágenes de comida. 3. El impacto emocional de los alimentos es moderado, lo que hace imprescindible seleccionar aquellas imágenes de comida de mayor relevancia motivacional para obtener patrones fisiológicos que permitan diferenciar las poblaciones estudiadas. En este sentido, la existencia de baterías como el OLAF permite seleccionar a priori las imágenes de comida con mayor impacto emocional, gracias a los valores en valencia y arousal. Asimismo, la selección de imágenes preferidas podría ser una estrategia útil para contar con estímulos que provoquen una modulación más acentuada de las respuestas corporales, sobre todo en población con trastornos alimentarios y obesidad. 3.1 La falta de diferencias entre las reacciones subjetivas y fisiológicas producidas por las imágenes del OLAF y las imágenes de comida más relevantes para las participantes, confirma la fiabilidad de los valores normativos del OLAF para identificar estímulos alimentarios con mayor relevancia motivacional. 4. El estudio del procesamiento emocional de la comida en edades donde los patrones alimentarios saludables y patológicos aún se están desarrollando, permite identificar si hay diferencias en el procesamiento emocional de la comida en etapas previas al desarrollo de trastornos alimentarios y obesidad. 4.1 El estudio del procesamiento emocional de los alimentos en relación a hábitos inadecuados de alimentación, asociados al desarrollo de trastornos alimentarios y obesidad, aporta evidencia a favor de la aproximación de la prevención integrada en los problemas relacionados con la alimentación y el peso. Bibliografía Amdur, R. L., Larsen, R., & Liberzon, I. (2000). Emotional processing in combatrelated posttraumatic stress disorder. A comparison with traumatized and normal controls. Journal of Anxiety Disorders, 14, 219–238. Bartoshuk, L. M., Duffy, V. B., Hayes, J. E., Moskowitz, H. R., & Snyder, D. J. (2006). 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