Hemorragia postpartofactores de riesgo asociados y modelo predictivo del riesgo de sangrado excesivo postparto

Resumen

Antecedentes: La hemorragia postparto primaria es una urgencia obstétrica que describe una pérdida sanguínea excesiva durante las primeras 24 horas tras el parto. De carácter multifactorial, se trata de una de las principales causas de morbimortalidad materna evitable en todo el mundo. A pesar del empleo de medidas preventivas, se ha observado un aumento temporal de casos en las últimas décadas. Objetivos: Determinar la incidencia y factores de riesgo de sangrado, así como elaborar y validar un modelo de predicción de riesgo de sangrado excesivo postparto en mujeres con parto vaginal. Método: Para el estudio de factores de riesgo de sangrado y anemia postparto, se utilizaron 2 cohortes de 3479 y 2990 mujeres respectivamente, mientras que para la elaboración del modelo predictivo se empleó una cohorte histórica de 2336 mujeres y para su validación una cohorte de 953 mujeres con parto vaginal. El periodo a estudio fue entre los años 2009-2014 en el Hospital General La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan. Se empleó análisis multivariante mediante regresión lineal múltiple y regresión logística binaria para el control de la confusión y la elaboración del modelo predictivo, así como áreas bajo la curva ROC para determinar la capacidad predictiva del modelo. Resultados: La incidencia de hemorragia, considerada como la pérdida de hemoglobina (Hb) ≥ 3,5 g/dL, en el total de partos vaginales fue del 8,43 % para el periodo 2009-2011 y del 6,61 % durante el periodo 2013-2014. Tras el estudio de factores de riesgo, se observó diferencias estadísticamente significativas entre el grado de trauma perineal y la pérdida sanguínea postparto. Concretamente, la pérdida promedio de hemoglobina fue de 1,46 g/dL (Desviación estándar [DE]= 1,09 g/dL) para las mujeres sin episiotomía con desgarro de segundo grado y de 2,07 g/dL (DE= 1,24 g/dL) para las que se practicó una episiotomía y no presentaron ningún tipo de desgarro. La mayor pérdida se produjo entre las mujeres con episiotomía y desgarro de tercer o cuarto grado, con una disminución de 3,10 g/dL (DE=1,32 g/dL). Respecto a los factores de riesgo de anemia postparto para dos puntos de corte de hemoglobina (Hb < 11 g/dL y Hb <9 g/dL), se encontró relación con la primiparidad, cesárea anterior, periodos de dilatación y expulsivos prolongados, parto instrumental, episiotomía, desgarros > primer grado, alumbramiento manual, la no realización de alumbramiento dirigido y mayor peso del recién nacido. Los principales factores de riesgo asociados a grados severos de anemia (Hb < 9 g/dL) fueron la episiotomía (OR=3,19; Intervalo de confianza [IC] 95%: 2,10-4,84), duración de la dilatación > 9 horas (OR=3,12; IC95%: 1,84-5,30), primiparidad (OR=2,50; IC95%: 1,58-3,94) y cesárea anterior (OR=2,43; IC95%: 1,51-3,90). No obstante, no se encontró relación entre anemia postparto con la edad materna ni embarazo gemelar. En cuanto al modelo de predicción del riesgo de sangrado, los factores predictivos que se mantuvieron en el modelo final fueron: edad materna, primiparidad, duración de la dilatación, duración del expulsivo, peso del recién nacido y niveles de hemoglobina preparto. La capacidad predictiva de este modelo en la cohorte de derivación fue de 0,90 (IC95%: 0,85-0,93), considerada como excelente, mientras que se mantuvo en 0,83 (IC95%: 0,74-0,92) en la cohorte de validación, considerada como una capacidad predictiva buena. Conclusiones: La episiotomía se relaciona con mayores pérdidas de hemoglobina en comparación con cualquier grado de desgarro espontáneo, por lo que una disminución en su práctica supondría una medida eficaz en la prevención de mayores pérdidas sanguíneas postparto. Del mismo modo, la realización de alumbramiento dirigido y la reducción de partos instrumentales a los estrictamente necesarios constituirían a su vez prácticas preventivas de sangrado y anemia postparto. El modelo predictivo del riesgo de hemorragia presenta una capacidad predictiva satisfactoria, cuya aplicación podría permitir a los profesionales de la obstetricia un manejo oportuno de la hemorragia mediante la anticipación de nuevos casos y, por consiguiente, conducir a mejores resultados maternos en salud.