Modulación emocional de las alteraciones cognitivas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: datos neutrales y conductuales

Resumen

La presente tesis doctoral es el resultado de más de cinco años de investigación y práctica clínica con niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Se ha llevado cabo en la Universidad Autónoma de Madrid dentro del grupo de investigación "Cerebro, Afecto y Cognición" (grupo reconocido por la UAM -PSI001-, http://www.uam.es/CEACO) que dirige el Dr. Carretié y en estrecha colaboración con la Unidad de Neurología Infantil del Hospital Quirón de Madrid que dirige el Dr. Fernández-Jaén. Para el desarrollo de la misma se ha contado con ayuda pública (Ministerio de Educación y Ciencia / Ciencia e Innovación / Economía y Competitividad y Comunidad de Madrid) y privada (Obra Social y Cultural de Caja Segovia) gracias a la obtención de distintos proyectos y becas de investigación (AP-2004-0667, CPI/0244/2007, PSI2008-03688/PSIC y PSI2011-26314). En ningún caso, los organismos que han otorgado estas ayudas han influido en la presente investigación, ni en la planificación del estudio, ni en la recogida de datos ni en la interpretación de los resultados. El TDAH es la etiqueta diagnóstica actualmente utilizada para denominar a uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en población infantil y, posiblemente, uno de los que mayor polémica suscita. El creciente número de niños diagnosticados con TDAH en los últimos años ha generado un intenso debate en la sociedad sobre las causas que lo originan, la validez del diagnóstico y los efectos adversos del tratamiento farmacológico. En efecto, el hecho de que uno de los pilares de la intervención del TDAH, además del tratamiento psicológico, sea el tratamiento con psicoestimulantes del sistema nervioso central (fundamentalmente, metilfenidato) ha contribuido a acrecentar la inquietud de las familias y la sociedad en relación con este trastorno. Sin embargo, la evidencia científica que señala la presencia de anomalías genéticas, neuroquímicas, neuroestructurales y neurofuncionales en el TDAH es extensa y robusta. También la que indica que el trastorno tiene un fuerte componente hereditario. Asimismo, la práctica clínica subraya el hecho de que estos pacientes tienen muchas dificultades en su vida personal, académica, familiar y social si el trastorno no es diagnosticado y tratado adecuadamente. No obstante, a pesar de que el TDAH ha sido posiblemente el trastorno del neurodesarrollo más estudiado en los últimos años, no son pocas las cuestiones que requieren todavía una mayor investigación. En este sentido, la presente tesis doctoral pretende aportar datos relevantes a un tema que ha sido escasamente abordado en relación con el TDAH: la influencia de las emociones en las principales alteraciones cognitivas del trastorno (inatención -distraibilidad- y desinhibición -impulsividad-). Como veremos en detalle posteriormente, diversos datos recientes sugieren que el TDAH no es sólo un trastorno "cognitivo" como se pensaba tradicionalmente, sino también un trastorno "afectivo" en el que distintos procesos emocionales y motivacionales pueden estar alterados. En consecuencia, no cabe duda de la idoneidad de estudiar conjuntamente funciones cognitivas y afectivas en estos pacientes. Además, se debe señalar que los estudios previos sobre este trastorno han examinado los sustratos conductuales y neurales de los procesos cognitivos empleando estímulos y contextos anodinos (emocionalmente neutros), tales como letras, números y figuras sobre fondos sin contenido afectivo (p.e., un fondo negro). Sin embargo, en la vida diaria es frecuente que nos distraigamos ante estímulos con una fuerte carga afectiva (p.e., la llamada de un amigo o el zumbido de una abeja) en lugar de ante eventos emocionalmente neutros. Asimismo, es común que tengamos que inhibir nuestras respuestas verbales o motoras cuando el contexto cuenta con algún tipo de carga emocional, ya sea positiva (p.e., una fiesta) o negativa (p.e., una discusión). Por tanto, el empleo de estimulación emocional en el estudio de los procesos cognitivos en el TDAH permite explorar su funcionamiento de forma más ecológica y generalizable. En esta tesis se hace mención a distintas investigaciones que hemos publicado durante los últimos años en revistas científicas nacionales e internacionales (una de ellas está en proceso de revisión). A continuación se detallan estos estudios haciendo referencia al apartado de la tesis en los que han sido utilizados y citados, así como un resumen de los experimentos centrales de la tesis: - Introducción al TDAH: Albert, J., López-Martín, S., Fernández-Jaén, A. y Carretié, L. (2009). Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad. JANO, 1729, 18-26. - Alteraciones emocionales en el TDAH: Albert, J., López-Martín, S., Fernández-Jaén, A. y Carretié, L. (2008). Alteraciones emocionales en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: datos existentes y cuestiones abiertas. Revista de Neurología, 47(1), 39-45. López-Martín, S., Albert, J., Fernández-Jaén, A. y Carretié, L (2010). Neurociencia afectiva del TDAH: datos existentes y direcciones futuras. Escritos de Psicología, 3(2), 17-29. - Experimentos centrales de la tesis: López-Martín, S., Albert, J., Fernández-Jaén, A. y Carretié, L. (2013). Emotional distraction in boys with ADHD: Neural and behavioral correlates. Brain and Cognition, 83(1), 10-20. Resumen Aunque en la vida diaria los pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se distraen frecuentemente por estímulos afectivos irrelevantes, poco se sabe sobre los sustratos neurales y conductuales que subyacen a esta distracción emocional. Aprovechando la alta resolución temporal de los potenciales relacionados con acontecimientos discretos (PRAD) y la información espacial proporcionada por los algoritmos de localización de fuentes neurales de actividad, el presente estudio tenía como principal objetivo examinar las bases neurales distracción emocional en el TDAH. Para ello, 20 niños con TDAH subtipo combinado y 20 niños sanos realizaron una tarea de categorización de dígitos mientras se presentaban tres tipos de estímulos distractores irrelevantes: activantes negativos (A-), neutros (N) y activantes positivos (A+). Los datos conductuales revelaron que los distractores emocionales (A- y A+) se asociaron con mayores tiempos de reacción que los distractores neutros en el grupo de TDAH, mientras que no se encontraron diferencias en el grupo control entre los distintos tipos de distractores. Los datos de los PRAD a nivel del cuero cabelludo (amplitudes) y a nivel de vóxel (densidades de corriente) revelaron que, a diferencia de los sujetos control, los niños con TDAH mostraron una mayor amplitud del componente N2 anterior y una mayor activación de la corteza visual extraestriada ante los distractores emocionales respecto a los distractores neutros. Por otra parte, los análisis de regresión entre los datos de los PRAD y las evaluaciones emocionales de los estímulos distractores dadas por los propios participantes mostró que sólo en el grupo de TDAH, las valoraciones en activación (relajante vs. activante) se asociaban con el componente N2 anterior: su amplitud aumentaba cuanto más activante era el distractor. Estos resultados sugieren que los niños con TDAH son más vulnerables a la distracción provocada por estímulos emocionales irrelevantes que los niños control. El presente estudio aporta los primeros datos sobre los sustratos neurales que subyacen a la distracción emocional en el TDAH. López-Martín, S., Albert, J., Fernández-Jaén, A. y Carretié, L. (pendiente de publicación). Response inhibition during emotional contexts in children with ADHD: Neural and behavioral data. Resumen A pesar de que el déficit en la inhibición de respuesta representa una de las alteraciones más características y mejor estudiadas del TDAH y de que evidencia creciente apunta a la presencia de diversos problemas emocionales en pacientes con este trastorno, se sabe muy poco acerca de los sustratos neurales y conductuales que subyacen a la interacción entre emoción e inhibición en el TDAH. Con el fin de aportar nuevos datos sobre esta cuestión, se registraron los PRAD y las respuesas conductuales de 24 niños y niñas con TDAH y 24 sujetos control (edades comprendidas entre 8 y 13 años) mientras realizaban una tarea Go/Nogo durante tres contextos emocionales distintos: negativo, neutro y positivo. Con respecto al grupo control, los pacientes con TDAH mostraron una mayor amplitud de Nogo-P3 y una mayor activación de la corteza prefrontal ventrolateral (CPFvl) durante la correcta inhibición de las respuestas motoras. Cuando se tuvo en cuenta el contexto afectivo en el que se inhibían las respuestas, las diferencias entre grupos se observaron en los contextos positivo (diferencias en amplitud de Nogo-P3 y en activación de la CPFvl) y negativo (amplitud de Nogo-P3) pero no en el contexto neutro. A nivel conductual, los pacientes con TDAH mostraron un rendimiento similar en la tarea Go/Nogo emocional al obtenido por los sujetos control. En su conjunto, estos resultados sugieren un mecanismo compensatorio en los pacientes con TDAH reflejado en una activación más marcada de los procesos inhibitorios para lograr un nivel de rendimiento similar al obtenido por los sujetos control. Este mecanismo compensatorio observado en los pacientes con TDAH se observa de manera más marcada cuando deben inhibir las respuestas motoras en contextos emocionales positivos y negativos. Finalmente, debe señalarse que los procesos que se estudian en la presente tesis doctoral en niños con TDAH se exploraron en profundidad en anteriores estudios con población no clínica. Por tanto, los experimentos centrales de esta tesis con pacientes con TDAH se basan en la metodología y hallazgos previos obtenidos con sujetos sanos. Estas investigaciones subrayan la necesidad de estudiar conjuntamente los procesos emocionales y cognitivos, en interacción, tal y como sucede en la vida real. A continuación se enumeran algunas de estas investigaciones. - Distraibilidad emocional en población no clínica: Carretié, L., Hinojosa, J.A., López-Martín, S., Albert, J., Tapia, M. y Pozo, M.A. (2009). Danger is worse when it moves: Neural and behavioral indices of enhanced attentional capture by dynamic threatening stimuli. Neuropsychologia, 47(2), 364-369. Carretié, L., Ruiz-Padial, E., López-Martín, S. y Albert, J. (2011). Decomposing unpleasantness: Differential exogenous attention to disgusting and fearful stimuli. Biological Psychology, 86(3), 247-253. Carretié, L, .Albert, J., López-Martín S., Hoyos, S., Kessel, D., Tapia, M. y Capilla, A. (2013). Differential neural mechanisms underlying exogenous attention to peripheal and central distracters. Neuropsychologia, 51, 1838-1847. - Impulsividad y emoción en población no clínica: Albert, J., López-Martín, S. y Carretié, L. (2010). Emotional context modulates response inhibition: Neural and behavioral data. NeuroImage, 49(1), 914-921. Albert, J., López-Martín, S., Tapia, M., Montoya, D. y Carretié, L. (2012). The role of the anterior cingulate cortex in emotional response inhibition. Human Brain Mapping, 33(9), 2147-2160. Albert, J., López-Martín S., Hinojosa, J.A. y Carretié, L. (2013). Spatiotemporal characterization of response inhibition. NeuroImage, 76, 272-281.