Análisis retrospectivo de un protocolo asistencial cognitivo-conductual contextual grupal breve en adolescentes atendidos en un centro de salud mental público

Resumen

El contexto dónde se lleva la investigación es sobre los trastornos psicológicos de adolescentes en un centro de salud mental. Este estudio pretende valorar el impacto de la aplicación de un tratamiento psicológico protocolizado grupal breve en los servicios de salud mental público. Mediante un análisis retrospectivo de variables clínicas incluidas en las historias clínicas va a permitir determinar la fiabilidad y validez de la utilización de tratamientos psicológicos en población adolescente derivada a servicios de salud mental. Los objetivos secundarios están centrados en entender la generalización de la aplicación de estos trastornos a población más graves en comparación con otros tratamientos psiquiátricos y determinar la viabilidad de ensayos controlados en esta población. El principal objetivo de este estudio es realizar un análisis retrospectivo de variables clínicas en adolescentes sobre los que se ha aplicado un protocolo asistencial de intervención psicoterapéutico basada en la terapia cognitivoconductual contextual. De los adolescentes examinadas, sólo 34 de ellos han podido ser evaluados sus datos clínicos completos en un periodo de un año de estudio. Los datos que se han analizado han tenido en cuenta dos grupos, en función del momento temporal de aplicación del tratamiento, un grupo al que se aplica de forma inmediata el tratamiento y otro grupo que permanecen en lista de espera, hasta que pueden entrar en el grupo de terapia. El análisis retrospectivo, solo se ha llevado a cabo para aquellos adolescentes en el que la indicación clínica es psicoterapia utilizándose la modalidad grupal. El objetivo primario está relacionado con la necesidad de comprobar la eficacia de la práctica clínica en un centro de salud mental infanto-juvenil, en relación a la aplicación de tratamientos psicológicos protocolizados a nivel grupal, con el fin de arrojar datos que ayuden a establecer las intervenciones más eficaces y con menos costes. El estudio persigue el análisis y exploración de la eficacia de la intervención en un contexto sanitario público de un protocolo asistencial grupal basado en teorías cognitivo-conductuales contextuales. Debido a que en otros contextos ha sido ampliamente aceptado que dicha intervención es eficaz, nos planteamos analizar si en nuestro contexto sanitario también es eficaz. El protocolo asistencial suma los últimos avances de la aproximación cognitiva-conductual, que tienen que ver con estrategias basadas en mindfulness y aceptación. Su novedad radica, entre otras, en considerar al ser humano como responsable de sus actos y de la dificultad de controlar sus pensamientos y emociones. La intervención analizada, surge de esta semilla, por lo que las intervenciones están centradas en desarrollar habilidades de aceptación y desapego de las emociones, que interfieren con aspectos importantes de la vida. El análisis está centrado en el impacto que tiene la promoción de habilidades de mindfulness y aceptación emocional. El protocolo asistencial está basado en estrategias clínicas conductuales, recogidas en los tratamientos eficaces recomendados para población infanto-juvenil. Se incluyen estrategias basadas en mindfulness y aceptación, a dichos programas con el fin corroborar lo encontrado en la literatura al respecto, sobre la potenciación de los tratamientos usuales, al añadir estrategias de mindfulness y aceptación. La intervención es la que usualmente se lleva a cabo en un centro de salud mental de la Comunidad de Madrid, así como las herramientas de evaluación. Las estrategias clínicas de aceptación y mindfulness están recogidas principalmente del as terapias cognitivo-conductuales contextuales: la Terapia de Aceptación y Compromiso (en adelante ACT) potenciada por los principios de la Psicoterapia Analítico Funcional (en adelante, PAF), una intervención basada en mindfulness y aceptación, que se ha denominado aceptación. Todos aquellos pacientes que son derivados al Centro de Salud Mental en los que se evalúa la necesidad de aplicación de un tratamiento psicoterapéutico y que no cumplen criterios para trastorno mental grave, se aplica el protocolo de evaluación y asistencial, que consiste en de dos a tres sesiones de evaluación, una sesión de psicoterapia individual y cuatro sesiones psicoterapéuticas grupales. De los 90 adolescentes derivados a un CSM, sólo se pueden analizar los datos de 34 pacientes debido a la falta de adherencia de los pacientes al CSM. Sobre éstos, se han configurado dos grupos, aquellos que entran en el grupo de tratamiento de forma inmediata, de Aceptación (n=19), frente al grupo que tienen que esperan al menos cinco semanas (n=15) para entrar de nuevo al grupo, grupo lista de Espera (LE). Todos aquellos pacientes que en las primeras entrevistas se estima la necesidad de un mayor número de sesiones, no son analizados, como aquellos pacientes que están en lista de espera y superan más de cinco semanas de espera. Se llevan a cabo análisis al inicio de la intervención, al finalizar al mes, tres meses y seis meses. Los pacientes de ambos grupos presentan características clínicas equivalentes, siendo sólo diferente en el momento en el que se aplica el tratamiento. El tratamiento es transversal, descriptivo y no genera ningún problema a nivel clínico, ya que los pacientes derivados al centro de salud mental tienen las mismas oportunidades de tratamiento. En relación a los análisis llevados a cabo, sobre adherencia al protocolo, existe una proporción de vinculación a las entrevistas en Salud Mental, a las segundas entrevistas o proceso de seguimiento. Se observa en los análisis, que tanto los adolescentes que reciben el tratamiento de forma inmediata como en lista de espera, existe una proporción equivalente de falta de asistencias a las terapias. En el grupo de Aceptación, son 4 los que empiezan y no siguen más allá de la primera sesión de terapia grupal, y en LE, son tres los que tras las entrevistas diagnósticas y funcionales, no vuelven tras la espera de 5 semanas. En el análisis de las diferentes variables clínicas examinadas, se observa que en la variable principal al acabar el tratamiento (post-intervención) se observa una reducción significativa de la ansiedad rasgo en el grupo de Aceptación (t16=3,05 p<0,00) frente al cambio inexistente en el grupo LE (t12=0,18 p=0,85). Este cambio significativo viene corroborado por los cambios dados en otras variables de interés que se dan en el grupo Aceptación, pero no en el grupo LE. Se encuentran reducciones significativas en inflexibilidad psicológica (t18=2,90 p<0,05), reducción de áreas funcionales afectadas (t18=6,27 p<0,05), malestar familiar (t16=6,11 p<0,05) y un aumento en el rendimiento en la tarea de dígitos que evalúa concentración (t14=-3,13 p<0,05). Tras la aplicación del protocolo asistencial, se corrobora a través de los análisis de los seguimientos que el efecto se mantiene en ansiedad rasgo (F1,97;15=7,24 p<0,05) e inflexibilidad psicológica (F3;18=5,00 p<0,05), así como de otras variables de interés medidas en los seguimientos. A los seis meses, comparando los participantes de ambas condiciones se observa que existe una mejora, aunque leve, en el rendimiento académico en el grupo de Aceptación (t11=-3,30 p<0,05). Por tanto, los participantes del grupo Aceptación adquieren o mejoran en habilidades que tienen que ver con un mayor autocontrol y más habilidad para contextualizar el malestar, evaluado a través de variables recogidas a lo largo del proceso terapéutico. En el grupo Aceptación, y a través de los análisis de comportamientos clínicamente relevantes presentes en las diferentes sesiones, se revela, que los adolescentes en sesión llevan a cabo más verbalizaciones sobre valores y acciones importantes (F4,20 =19,39 p<0,00) y se reducen los comportamientos verbales referidos a control emocional (F4,20 =16,10 p<0,00). A los seis meses, y con una media de 5 sesiones de terapia, se obtiene que el 42% (8 de 19) adolescentes de la condición de tratamiento son dados de alta frente al 0% de la condición de LE. Se utiliza una desviación típica como unidad que puede valorar un cambio clínicamente significativo en los análisis retrospectivos. Los cambios observados en las medidas anteriores son corroborados por las cambios clínicamente significativos encontrados en el grupo de Aceptación, dónde el 17% de los participantes reducen en ansiedad rasgo por debajo del criterio de cambio clínico frente el 0% del grupo de LE. En ansiedad estado existe una proporción de cambio clínico del 28% en el grupo Aceptación, frente el 2% de LE. En dígitos un 18% frente a un 8% del grupo de LE. En la variable de rendimiento académico existe un 13% de cambio clínico en el grupo Aceptación frente al 0% de cambio clínico en el grupo control. Para variables adicionales, en inflexibilidad psicológica al finalizar la intervención existe un 42% de cambio clínico en el grupo Aceptación frente al 0% en LE, en áreas funcionales afectadas existe un 74% de cambio, y en malestar familiar un 29% de proporción de cambio frente al 0% para el grupo de lista de espera. Este estudio también arroja resultados con relación a la equivalencia entre las diferentes medidas utilizadas. Al comprobar la relación entre las diferentes variables se observa que al finalizar la intervención, existe una relación entre ansiedad rasgo e inflexibilidad psicológica (r=0,359 p < 0,05), ansiedad rasgo y áreas afectadas (r=0,360 p < 0,05) inflexibilidad y áreas afectadas (r=-0,59 p < 0,01), inflexibilidad y rendimiento académico (r=-0,458 p < 0,05). Además se obtiene, en análisis de regresión, una reducción de la evitación tras cinco sesiones, lo que tienen un impacto en la reducción de la ansiedad rasgo a los tres meses de finalizar la intervención, que afecta de forma positiva en el rendimiento académico. Es decir, la reducción en inflexibilidad psicológica está relacionada con la reducción de la ansiedad rasgo a los tres meses, que influye en el rendimiento académico de los adolescentes. Por tanto, el análisis retrospectivo señalan que el protocolo asistencial cognitivo-conductual contextual, denominado Aceptación, provoca cambios efectivos. Los cambios se dan, en los principales procesos psicopatológicos hallados en la literatura (ansiedad rasgo, evitación emocional) así mismo, producen cambios en comportamientos relacionados con la vida del adolescente, es decir, aumenta la concentración, rendimiento académico, funcionalidad en diferentes áreas de su vida y reduce el malestar en la familia. Tras el tratamiento, se comprueba que los adolescentes son más capaces de llevar su vida de una forma más responsable y autónoma, aumentando el conocimiento de sí mismos y su autocontrol. Todo este contenido se presenta en esta Tesis en 7 capítulos. Antes de iniciar el análisis retrospectivo, en la PARTE I se realizará una revisión general de la situación actual del problema de la salud mental infanto-juvenil y las explicaciones teóricas que cuentan con más evidencia empírica dentro de los tratamientos psicológicos. Para ello en el capítulo 1 se va a realizar un acercamiento teórico al problema de la salud mental infanto-juvenil y los factores que están relacionados con su aparición y mantenimiento. Se va a reflexionar sobre diferentes circunstancias sociales que propician la aparición de un aumento en el diagnóstico psiquiátricopsicológico en niños y adolescentes, así como se revisarán el tipo de trastornos más frecuente, para por último profundizar en el modo en que desde la sanidad pública se abordan dicha problemática. En el capítulo 2 se revisarán los modelos terapéuticos que cuentan con más evidencia a la hora de abordar los problemas psicológicos infanto-juveniles, analizando las estrategias de las que se componen y las limitaciones que plantean dichas aproximaciones terapéuticas. En el capítulo 3 se presentan la aproximación cognitivo-conductual contextual de compresión de los problemas psicológicos, dónde se expondrá la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Psicoterapia Analítico Funcional, tratamientos basados en mindfulness y aceptación, como alternativa terapéuticas asistenciales que ha que supera las limitaciones de la aproximación conductual y cognitivo-conductual. En este capítulo se expondrá tanto a nivel teórico como empírico, datos de estudios de casos, datos correlacionales y estudios clínicos controlados que orientan sobre su utilidad para el abordaje de trastornos psicológicos infanto-juveniles. En la PARTE II del estudio se desarrolla el trabajo de análisis de datos basados en la revisión de historias clínicas, dirigido a evaluar la eficacia de la aplicación de un protocolo grupal breve de terapia basada en Mindfulness y Aceptación. En el capítulo 4 se expondrán los principales objetivos que persigue el estudio, así como el método y diseño del estudio. El procedimiento y la forma en que se ha implementado el estudio se explicará en el capítulo 5, la presentación de datos en el capítulo 6, discusión y limitaciones en el capítulo capítulo 7, y por último las