Prevención de las úlceras por presión. ¿cuánto se puede atribuir a los cambios posturales?

Resumen

INTRODUCCION El Grupo Europeo de Úlceras por Presión (EPUAP)(1) define a las úlceras por presión(upp) como el conjunto de lesiones que están causadas por la presión, fricción, cizalla o una combinación de las mismas, dando lugar a un área de daño localizado en la piel y los tejidos subyacentes. Hoy sabemos que las UPP constituyen un importante problema de salud pública y que Pam Hibbs definió las UPP como una “epidemia bajo las sábanas”(2). La mayoría de lo que sabemos sobre etiología en el desarrollo de UPP se basa en una incompleta información de cuáles son los rangos entre el colapso de los capilares sanguíneos y la presión necesaria para dicho colapso, información esta, con una fuerte influencia de los modelos animales. Los primeros estudios realizados por Landis(3) demostraron que se puede producir una upp si se supera una presión en el tejido capilar arterial de 32 mm Hg. Esta referencia es más conocida como la interfaz de presión, la cual Kosiak, Husain, y Dinsdale verificaron cuantitativamente en sus estudios(4,5,6). Estos, llevaron a cabo estudios para establecer relaciones entre presión, tiempo y daño producido en los tejidos. Los estudios se llevaron a cabo en modelos animales (perros, ratas y cerdos). Entonces aparece el concepto de “presión-tiempo”, de modo que se establece una relación hiperbólica entre la magnitud de la presión que lleva a la lesión y la duración de la misma. Así, tanto una alta presión durante un corto período de tiempo como una baja presión aplicada durante un período prolongado puede conducir a un daño tisular y que Reswick(7) modelizo en “The Reswick and Rogers curve” (la curva de Reswick y Rogers). De esta relación se desprendía que el tiempo de daño tisular por obliteración de los capilares a presiones de alrededor de los 32 mm Hg se producía alrededor de las 2 horas de exposición. Entonces, la traslación de este hallazgo en modelos animales a la práctica clínica habitual con pacientes, ha convertido el cambio de postura cada 2 horas como algo habitual y poco discutido. El alivio de la presión es imprescindible para la prevención de las úlceras por presión y para lograr el completo alivio de dicha presión, lo que siempre se ha enseñado en enfermería y luego se ha llevado a la práctica ha sido el cambio de postura(8). Durante años, se nos ha explicado y formado en la realización de cambios posturales, al menos, cada 2 horas para evitar la aparición de upp. Este axioma ha sido transmitido acríticamente a través de generaciones de profesionales en la atención y prevención de las UPP. Actualmente se conoce como cambio de postura o reposicionamiento al cambio en la posición de sentado o acostado de la persona, con el propósito de aliviar la presión o la redistribución y el aumento de la comodidad, realizados a intervalos regulares9. Defloor y Vanderwee son los investigadores que han realizado en la última década los estudios de más peso y calidad en referencia a los cambios de postura. Defloor et al(9) (2005) llevó a cabo un ensayo clínico aleatorio, en domicilios, con pacientes de riesgo de upp. El estudio encontró que cambiar de postura cada 4 horas en un colchón visco-elástico reducía significativamente la incidencia de upp en comparación con la atención estándar (colchones de agua, alternancia de los colchones, cojines de gel o de oveja) con una OR = 0,12 e IC 95% = 0,03-0,48. Vanderwee et al(10) (2007) también realizó un ensayo clínico aleatorio en domicilios e incluyó 235 pacientes. Todos los pacientes estaban posicionados en un colchón visco-elástico. En el grupo experimental, los pacientes fueron reposicionados alternativamente cada 2 horas en una posición lateral y 4 horas en una posición supina. En el grupo control, los pacientes fueron reposicionados cada 4 horas en decúbito supino y lateral. Este estudio mostró que con más frecuencia de cambio de postura no existe un menor número de upp. Por lo expuesto anteriormente, la superficie de que disponen los pacientes es de suma importancia a la hora de elegir los intervalos de reposicionamiento o cambio de postura. A pesar de la limitada cantidad de investigación, el reposicionamiento se considera un componente integral de las prácticas de prevención de upp. Es importante, pues, realizar estudios más sólidos para explorar el efecto del reposicionamiento en la incidencia de upp. Estos estudios deberían integrar el reposicionamiento y la combinación con los diversos dispositivos de redistribución de presión de uso común en la práctica clínica actual. Hoy todavía quedan parcelas del reposicionamiento pendientes de estudiar, como comenta de Laat(11) ”Hay un número limitado de condiciones médicas en las cuales el paciente no puede ser reposicionado” o como describen López et al(12) ¿Qué cuestiones éticas o morales inciden en familiares y profesionales a la hora de realizar los cambios de postura. ¿Se está reposicionado a los pacientes cada 2 horas y es realmente suficiente? o ¿Debemos programar el reposicionamiento más a menudo? ¿Con qué frecuencia se está siguiendo los cambios o reposicionamiento en la práctica? HIPÓTESIS: Los cambios posturales se sienten como una medida básica de prevención pero no se realizan como indican las guías de práctica clínica de prevención de upp Los pacientes a los que se les aplica un protocolo de prevención de upp según una serie de medidas que han demostrado su efectividad ,excepto la aplicación de cambios posturales, tendrán al menos los mismos resultados, en términos de incidencia de upp, que aquellos a los que se les aplica un protocolo completo que incluya los cambios posturales. OBJETIVOS: GENERAL Analizar el papel de los cambios posturales en la prevención de las úlceras por presión y explorar las motivaciones y actitudes de las enfermeras frente a esta medida. ESPECÍFICOS: - Determinar la incidencia de upp en función de las medidas de prevención a las que están expuestos - Determinar la incidencia de UPP en pacientes a quienes no se les pueden practicar cambios posturales - Describir e identificar las dimensiones éticas (motivaciones, actitudes) que influyen en la realización de los cambios posturales. DESARROLLO 1ª Fase: Revisión sistemática de la literatura (y metaanálisis si procede). 2ª Fase: Estudio descriptivo transversal ¿A cuántos pacientes no se les realizan cambios posturales en un hospital de agudos universitario? 3ª Fase: Estudio piloto en pacientes sin úlceras por presión en una unidad de cuidados intensivos sobre el uso de superficies especiales para el manejo de la presión en situaciones sin cambios posturales. 4ª Fase: Estudio prospectivo observacional de efectividad de las medidas preventivas en ulceras por presión en el Hospital general Universitario de Elche. CONCLUSIONES A tenor de los resultados y de la discusión, se destacan los siguientes elementos: Conclusiones Fase I •No existen estudios que comparen la efectividad de los cambios posturales frente a la no realización de los cambios posturales. •Toda la investigación revisada incluye efectividad de diferentes intervalos de cambios posturales en la prevención de UPP y SEMPs. •La conjunción de una SEMP viscoelástica con cambios posturales cada 3-4h disponen de la mejor evidencia. •La investigación demuestra que los pacientes lateralizados en decúbito lateral de 90º tienen una tasa casi 4 veces superior de lesiones que los que están a 30º. •La investigación cualitativa es casi inapreciable en los estudios sobre cambios posturales. •En la revisión sistemática no existe diferencia de incidencia de UPP cuando se estudian los cambios posturales con SEMPs estáticas o dinámicas. •No hay diferencia de incidencia de UPP entre pacientes de riesgo medio y alto de riesgo de UPP con un mismo protocolo. Conclusiones Fase II •La práctica clínica diaria nos demuestra que existe un importante porcentaje (4,65%), de pacientes ingresados en hospitales, a quienes no se les practican cambios posturales. •Los motivos para no practicar cambios posturales varían de un tipo de pacientes a otros, aunque destacan las situaciones terminales o de gravedad extrema. •Los principales motivos para no realizar los cambios posturales son: •Cuestiones de patología que restringía el cambio postural. •Principios y cuestiones éticas y morales del personal o de los familiares. •Restricciones de movilización. •Prescripción facultativa. •Las cuestiones relacionadas con aspectos éticos de los profesionales llega a más del 60% de los motivos de la no realización de los cambios posturales. Conclusiones Fase III •A pesar de que la nutrición es un componente básico en la prevención de las UPP, tan solo el 0,8% de los pacientes incluidos en el estudio llevaban algún complemento nutricional. •Los AGHO y las SEMPS son las medidas que se instauran al 100% en los dos grupos de estudio. •En nuestro estudio no se han seguido las evidencias actuales en los intervalos de cambios posturales, siendo el cambio de postura cada 6h el más usual con un 56,3%. •Los que tienen cambios frente a los que no tienen cambios posturales tienen 1,7 veces mayor probabilidad de desarrollar una UPP. Aunque se han registrado las UPP incidentes como UPP, existe la posibilidad de que sean lesiones de otra etiología o mixtas, basándonos en el modelo de lesiones relacionadas con la dependencia. •De todas las UPP que se han originado en el grupo expuesto a los cambios posturales, el 79,1% se debe a los cambios posturales y el resto a otros factores. Seguramente es debido a que no han recibido formación los profesionales y que los cambios posturales no están bien realizados. •El protocolo de prevención de UPP sin cambios posturales ha demostrado su eficacia (3% de incidencia de UPP) similar a los estudios sobre cambios posturales de la revisión sistemática. Conclusiones Fase IV •La aplicación de un protocolo especifico para pacientes de alto riesgo y sin posibilidad de cambios posturales puede evitar el 85% de las UPP •Más del 70% de los pacientes con UPP incidentes, fallecieron. Podría encontrarse una explicación en las úlceras de Kennedy, las cuales, tienen alta prevalencia en pacientes de extrema gravedad y/o terminales. •La mayor incidencia de UPP se da entre los pacientes con enfermedades respiratorias e infecciosas, aunque no se encuentran diferencias estadísticamente significativas por estas variables, se podría explicar por la posibilidad de estar en una postura, de elevación de la cama, de más de 300 lo que puede suponer una mayor presión localizada en sacro y talones.